Formulación Diagnostica Integral

FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL

(GLADP-VR, PID. 24 Agosto 2012)

Nombre: N.N Código: Caso 1 Fecha: 21 de Junio del 2015

Edad: 70años Sexo: M F Estado Civil: Casada Ocupación: Ama de casa

I ESTADO DE SALUD

Trastornos Clínicos y Problemas Relacionados (como se clasifican en la CIE-10).

A. Trastornos Mentales (trastornos mentales en general, de personalidad y desarrollo, y problemas personales relacionados):

Códigos

B. Condiciones Médico-Generales:

Códigos

Funcionamiento de la Persona (Use la escala siguiente para evaluar cada una de las áreas de funcionamiento)

Pésimo Mínimo Marginal Aceptable Sustancial Óptimo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Áreas de Funcionamiento Puntaje

A Cuidado personal 0 2 4 6 8 10 ?

B Ocupacional (empleado, estudiante, etc.) 0 2 4 6 8 10 ?

C Con la familia 0 2 4 6 8 10 ?

D Social en general 0 2 4 6 8 10 ?

Grado de Bienestar (Indicar el nivel percibido por la persona, de pésimo a excelente, marcando uno de los

10 puntos en la línea de abajo directamente o con la ayuda de un instrumento apropiado).

Pésimo Excelente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

II FACTORES INFLUYENTES SOBRE LA SALUD

Factores de Riesgo:

Peso Anormal Hiper-colesterolemia Hiperglicemia Hipertensión Tabaco Alcohol

Antecedentes familiares psiquiátricos Trauma infantil severo Estrés duradero o severo

Información adicional:

Factores Protectores/Promotores:

Dieta saludable Actividad física Actividad creativa Participación social

Información adicional:

III

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