Formulario De Iontervencion Diaria

Formulario de intervención diaria del paciente

Curso de enfermería: 214

Fecha: 21/04/15

Nombre de estudiante: Jorge A. Rodríguez Mercado

Datos de identificación:

• Iniciales del paciente- L

• Sexo- M

• Edad- 61

• Religión- Católica

• Médico de cabecera-

• Pueblo donde reside- Juana Díaz

• Ocupación usual- Incapacitado

• Ocupación presente- Incapacitado

• Fuente de información y confiabilidad- Record medico

Medicamentos en el hogar:

• Lasaltan 50mg q12h

• Restoril 15 mg a la hora de acostarse

• Humolog 4uni Nca

Información del diagnóstico médico:

• Resumen del diagnóstico principal- El paciente fue al hospital quejándose de dolor en su rodilla derecha la cual tenía inflamada debido a una cirugía, por lo cual el medico ordeno que le pusieran medicamentos intravenosos para bajar la inflamación y demerol para el dolor.

Estimado y valoración:

• Iniciales del paciente- L

• Datos subjetivos- Estrés

• Queja principal para la admisión- Dolor en rodilla derecha

• El paciente la única actividad que realiza al día es regar las plantas, es su primera vez hospitalizado.

• No tiene problemas de alimentación, ni lleva dieta específica.

• No es alérgico a ningún alimento ni medicamento.

• No necesita ayuda para comer.

• Su piel es reseca y escamosa.

• Su eliminación intestinal esta normal no tiene ningún problema.

• Su capacidad de actividad física diaria es muy baja ya que no puede caminar mucho.

• Pero al ejercitarse no tiene ningún problema respiratorio.

• A veces se le dificulta dormir bien debido al dolor en la rodilla por lo cual toma dememrol.

• Duerme de 10 a 12 horas diarias.

• No tiene ningún problema cognoscitivo ni perceptual.

• Los problemas de salud han afectado su vida ya que no puede ejercitar su rutina diaria como usualmente hacia.

• El paciente es casado y mantiene buena relación con su familia.

• Esta activo sexualmente y no tiene ningún problema en su vida sexual.

• Ha tenido mucho estrés por estar acostado todo el día y no poder moverse.

• Es de religión católica y no quiere ser visitado por ningún representante de su iglesia.

• Espera poder ver mejoría de su estado en un mes.

Datos subjetivos y objetivos:

• Subjetivos- Tenia rodilla morada, ya siente mejoría en su rodilla, espera salir pronto.

• Objetivos- Right knee surgery.

Signos vitales:

• Temperatura- 36.8 C

• Pulso- 60

• Respiraciones- 18

• Presión arterial- 171/93

Diagnóstico de enfermería:

• Presenta dolor en rodilla derecha y mucho estrés. El paciente no entiende los procedimientos, por lo cual el personal de enfermería lo ha educado a el y su familia.

Medicamentos:

• Vancomecyn 1g IV

• Cetriaxinine 2g IV

• Morfina 4mg PRN

• Humolog 4uni NW

• Cefepine 2g IV q12h

• Losaltan 50mg q12h

• Restoril 15mg a la hora de acostarse

Laboratorios:

• GLUC 285 H

• HGB 2.4 L

• NEUT% 81.3 H

• LYMPH% 11.2 L

• EOS% 0.4 L

• NEUT# 0.7 H

• MONO# 0.9 L

• HBA1C 7.1 H

Plan de cuidado:

- Diagnostico de enfermería:

• Potencial ansiedad.

• Déficit de movilidad

• Déficit de conocimiento relacionado a procedimiento, tratamiento, equipo, autocuidado, otros.

- Resultados esperados:

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