Fracturas Nasales

FRACTURAS NASALES

Predomina en hombres de 20-30 años de edad. Las causas mas frecuentes son la agresión física, actividades deportivas, caídas, accidentes vehiculo motores.

Es muy importante investigar los antecedentes de la lesión en cara como etiología, mecanismo, dirección y fuerza del traumatismo.

Las lesiones nasales producidas por baja intensidad causan fracturas del septum nasal o dislocaciones a lo largo del surco vomeriano, las lesiones de alta velocidad ocasionan fracturas septales a través de los cartílagos cuadrangulares mas delgados.

Los traumatismo directos frontales sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales causando fracturas nasoetmoidales. Los traumatismo laterales son responsables de la mayor parte de las fracturas nasales.

Debido a la irrigación de plexo Kiesselbach la epistaxis puede ocurrir posterior a traumas nasales menores, además del plexo puede prevenir de otos vasos.

Sangrado nasal anterior: arteria etmoidal anterior o rama de la arteria oftálmica

Sangrado nasal posterior: rana de la arteria esfenopalatina

Los datos clínicos mas comunes de la fracturas nasales son desviación, hundimiento, dolor, inflamación, crepitación, laceraciones de la mucosa.

En la insepeccion debemos buscar: epistaxis, edema, tumefacción, hundimiento del dorso, desviación lateral, heridas cutáneas, crepitación, hematomas septales, lesión de la mucosa, perforacion o desplazamiento del septum, SALIDA DE LCR.

Importante diagnosticar fracturas relacionadas que involucran el hueso etmoides con daño a la lamina cribiforme resultando con este fistulas de liquido cefalorraquídeo

Para el control de las epistaxis se coloca algodón empapado con agua oxigenada o empapar oximetazolina al 0.05%, lidocaína al2 2% con epinefrina o adrenalina 1:1000, alrededor de cinco minutos se deja actuar, se hacen lavados con agua salina para limpiar y retirar coagulos y asi cpoder observar con un rinoscopio.

Las fracturas nasales se pueden clasificar en tres grupos:

Grupo 1: fracturas nasales no relacionadas con desplazamiento de los fragmentos ni con deformidad septal.

Grupo 2: fracturas nasales con deformidad septal, desplazamiento de fragmentos y evolución no mayor a los cinco días.

Grupo 3: fracturas nasales con deformidad septal importante o fracturas que excenden los cinco días de evolución

Se recomienda clasificar las fracturas expuestas de nariz con base a la clasificación de gustillo.

Dos radiografías que nos permiten diagnosticar la fractura y extensión el perfilograma nasal y proyección de Waters (dorso de la pirámide, septum nasal, apertura piriforme, huesos faciales, orbita y etmoides). La TAC se recomienda cuando hay salida de LCR y movimiento ocu7lare anormales.

TRATAMIENTO

Asegurar la permeabilidad de la via aérea, ventilacion y estabilidad general del paciente. El manejo inicial sde las fracturas nasales esta orientado a definir y controlar dos principales urgencias que es la epistaxis y hematoma septal. Para el control de epistaxis colocar un algodón de 10cm impregnado con un vasoconstrictor esperar efecto por dos minutos retirar y explorar la cavidad.

Administración de antibióticos desde el ingreso hospitalario. En las fracturas tipo I y II los organismo mas frecuentes son staphylococos aureus, estreptococo y gérmenes gram negativos. Las cefalosporinas de primera o segunda generación o como alternativa quinolona son el tratamiento de elección para el manejo antimicrobiano de las fracturas tipo I y tipo II, y en las tipo III se agrega un aminoglucosido. En caso de heridas contaminadas con tierra o heces es recomendable la administración de penicilina. para fracturas tipo I y II es por 3 dias y para fracturas tipo III es por 5 dias. Utilizar analgésicos como paracetamol parta el dolor.

El diagnostico y tratamiento del hematoma septal debe realizarse en las primeras 24 horas para evitar infección y perdida de cartílago por necrosis. La falta de detección puede originar deformidad de la nariz en silla de montar. Si durante la exploración se identifica hematoma deberá ser evacuado y drenado de froma inmediata, junto con el usoi de ferulizacion y empaquetamiento para prevenir la reacumulacion de sangre.

Para fracturas tipo I se utiliza fijación nasal externa

Para fracturas tipo II se utiliza reducción cerrada

Para fracturas tipo III se recomienda abordaje quirúrgico (septumplastia, osteotopmias y rinoseptumplastia)

En caso de fractura nasal grave con desviación septal realizar reducción abierta y septumplastia comom manejo inicial

EPISTAXIS

Hemorragia de los orificios nasales, cavidad nasal o nasofaringe.

Epistaxis idiopática recurrente es la hemorragia nasal repetida en pacientes de hasta 16 años en quienes no se identifica la causa.

Epsitaxis grave es la hemorragia nasal que no puede ser controlada por métodos convencionales (presión local, cauterización, taponamiento) y en la que no se identifica un sitio preciso de snagrado.

Se conoce mas prevalencia en niños y ancianos, con aumento de frecuencia en invierno. La mayoría de los episodios no tienen causa sustemica subyacente y cuando suele ser de orden hematológico es por trombocitopenia inmune.

Su origen anatómico. Puede dividirse en anterior y posterior. La de origen anterior es mas frecuente (90-95%) y autolimitados, la mayoría del eventos que necesitan tratamiento es controlado con medidas locales y conservadoras como cauterización y/o taponamiento nasal anterior. La epistaxis de localización posterior ocurre de 5-10% y suele requerir manejo con mas frecuencia.

Cuando exista sangrado se recomienda hacer presión local en la región anterior de la nariz (alas nasales), en el control subsecuente se recomienda irrigación con solución isotónica.

CAUSAS son de origen traumatico (digital autoinducido), uso de medicamentos tópicos y la inhalación de cocaína, rinitis y rinosinusitis crónica.

Del 5-10% de los pacientes con epistaxis pueden tener patología subyancente, de estos el 90% se asocia a PTI y en un menor porcentaje a otras alteraciones como insuficiencia hepática o patología hipertensiva.

La historia clínica con énfasis en antecedentes heredofamiliares y personales patológicos, uso prolongado de gotas nasales, acido acetil salicílico, anticoagulantes. En pacientes con sospecha de enfermedad realizar laboratorios orientados. En pacientes que se sopecha neoplasia como causa de snagradio es útil la TAC de nariz y senos paranasales y en casos especiales considerar RM. La biopsia incisional se recomienda en neoplasias de componente no vascular.

TRATAMIENTO

Presion nasal directa asociada a vasoconstrictor local (oximetazolina, fenilfrina, nafazolinA). la cauterizacion por medios electricos o quimicos (nitrato de plata). Los pacientes que no tienen respuesta a las medidas iniciales requieren taponamiento nasdal anterior. En paciente normotenso con epistaxis iniciar con presion nasal directa + vasoconstrictor local, de no ceder aplicar cauterización y solo en caso de fracaso considerar taponamiento nasal.

En la epistaxis idiopática recurrente la cauterización mas lubricante disminuye la recurrencia de los episodios hemorrágicos.

En epistaxis grave es el taponamiento nasal con gasa lubricada, material expansible y sondas inflables es la primera opcion de manejo. En caso de no contar con material complejo utilizar taponamiento posterior de gasa lubricada. El manejo quirúrgico incluye la ligadura de la arteria esfenopalatina, carótida externa, maxila interna via transantral, embolizacion percutánea de la arteria maxilar interna y cauterizacion endoscópica. En pacientes con epistaxis grave y localización posterior se recomienda ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina.

SINUSITIS AGUDA

Inflamación de la mucosa de la nariz y seno paranasales se caracteriza por la presencia de rinorrea purulenta, obstrucción nasal, dolor facial, fiebre, tos, fatiga, hiposmia, anosmia, dolor dental maxila y plenitud otica. De acuerdo a su etiología es infecciosa, alérgica o mixta y por su duración puede ser aguda de 4 semanas, subaguda de 4 a 12 semanas y cronica aquella de 12 semanas. Afecta a toda la población sin asociarse a sexo o edad.

FACTORES que predisponen a la sinusitis como sumergirse en aguas contaminadas, trabajadores expuestos a toxinas (maderas tintas, residuos toxicos, solventes), tabaquismo, drogas, rinitis medicamentosa; y factores predisponentes como infeccion de vías respiratorias superiores, rinitis alérgica, antecedente de fracturas nasales, cuerpos extraños, tumores de nariz o senos paranasales, enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Los síntomas enla rinosinusitis aguda son rinorrea purulenta anterior y posterior, obstrucción nasal uni o bilateral, dolor facial, hiposmia, anosmia y fiebre. Otros síntomas cefalea, halitosis, otalgia, plenitud otica y dolor dental.

El diagnostico de sinusitis bacteriana requiere los siquientes datos: infección respiratoria alta severa, inflamacion o dolor facial o cefalea.

Síntomas mayores: rinorrea purulenta, obstrucción nasal, dolor facial, hiposmia, anosmia, fiebre. Menores: cefalea, tos, halitosis, fatiga, otalgia, plenitud otica y dolor dental.

El signo cardinal es el drenaje nasal, goteo o descarga purulenta ayq sea p0or faringe o cavidad nasal.

En los casos de sinusitis aguda no se toman radiografías diagnosticas. En los casos que se oriente hacia una sinusitis es necesario tomar radiografia Cadwel de cráneo o lateral de cráneo.

TRATAMIENTO

Amoxicilina 500mgc8hrs…. Trimetoprim 160/800 c12hrs DE 10 A 14 DIAS

EN CASO DE ALERGIA

Doxicclina 100mg c12hrs…. Claritromicina 500mg c12hrs DE 10 A 14 DIAS

Uso de descongestionantes tópicos como oximetazolina al .5% 3-4 veces al dia por 3-4 dias

Uso de analgésicos como paracetamol 500mg c6hrs en caso de fiebre o dolor.

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