Fractura Nasal

FISIOPATOLOGÍA

Fractura nasal

La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total. Las causas más frecuentes de fractura son agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales.

En su tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática, que oscila entre 14% y 50%, y que se debe a:

• (Edema postraumático.)

• Lesiones septales no diagnosticadas.

• Escasa colaboración por parte de algunos pacientes.

Anatomía

La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura mucocutánea que contiene dos cavidades o fosas nasales, separadas por el tabique o septum nasal.

Esqueleto óseo

La pirámide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en sus dos tercios inferiores, y ósea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis ascendente del maxilar superior. Su porción central está constituida por la lámina ósea vertical, formada por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, que descansa sobre la cresta maxilar.

Esqueleto cartilaginoso

Compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región columelar y posteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma variable en número y localización se encuentran los cartílagos sesamoideos, normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columela. El cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal.

En la imagen A podemos observar: los cartílagos alares: 1 y 3 (que conforman la punta nasal), los cartílagos triangulares: 4, los huesos propios de la nariz: 5, las apófisis ascendentes de la maxila: 8, el tejido fibro-adiposo de las alas: 6, los ligamentos y cartílagos sesamoideos: 7.

La imagen B nos muestra la constitución de la parte interna de la nariz: huesos propios de la nariz: 1, lámina cribosa del etmoides: 2, el septo cartilaginoso: 4 y la lámina perpendicular del etmoides: 3, el vómer: 5, la premaxila: 6 y las apófisis palatinas del maxilar.

Sistema músculo aponeurótico

Formado por los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal, triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. Así como un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa célulograso rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos, y un revestimiento interno tapizado por mucosa nasal.

La pirámide puede ser dividida en varias subunidades: raíz nasal (vértice de dicha pirámide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (línea media de la base).

Fisiología.

Fisiológicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La respiración y la olfación. Además en la formación del lenguaje, las fosas nasales actúan como órgano de resonancia para la voz.

Como órgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de la respiración, purificándolo de partículas de polvo. El relieve de los cornetes y la forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire que favorecen esta función.

La lámina cribosa en la porción superior de la fosa nasal es donde se localizan las células olfatorias. Las podemos encontrar también en la parte media del cornete superior y una superficie equivalente en la parte alta del tabique.

Si la nariz se encuentra taponada la voz pierde timbre y resonancia, quedando apagada, este trastorno del lenguaje se denomina rinolalia.

La nariz también desempeña la función de ventilación y drenaje de los senos paranasales así como del aparato lacrimal.

Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, tróficas y vasomotoras. Por ejemplo, si se excita la mucosa nasal, se produce una contractura refleja de los músculos faciales, un movimiento de los globos oculares y de la cabeza hacia un lado; estos fenómenos acompañados de una congestión de la mucosa nasal y de un aumento de la secreción de las glándulas nasales, todo lo cual termina con el estornudo.

Agente causal.

Ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres. En los niños las (caídas) y los (traumas directos) son la causa más frecuente, y en los adultos los accidentes de tránsito, son los que mayormente causan este tipo de traumatismo.

Clasificación

La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su localización antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral.

• Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique.

• Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de la apófisis

• Frontal del maxilar.

• Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales delmaxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias.

La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:

I.Fractura simple unilateral.

II. Fractura simple bilateral.

III. Fractura conminuta.

a) Unilateral.

b) Bilateral.

c) Frontal.

(IV Fractura compleja (huesos nasales y septo).

a) Con hematoma septal asociado.

b) Con laceraciones nasales.)

V Fracturas naso-orbito-etmoidales.

En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura y en nuestro medio se debe estimular su clasificación, la cual permite hacer estudios comparativos. Las formas de presentación de las fracturas nasales son:

Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren cirugía, sino manejo médico con ferulización.

Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos; generalmente requieren reducción cerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un periodo no superior a 3 semanas.

Anatomía patológica.

Patogénesis.

La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del trauma; la relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el mecanismo físico de estas lesiones. La clasificación más común de las fracturas nasales se deriva de la modalidad del trauma, bien sea (frontal) o lateral.

Una deformidad estructural adquirida de la nariz es casi siempre (consecuencia de un traumatismo), la mayoría de estas fracturas nasales curan sin ningún tratamiento alguno, pero en ciertas complicaciones requieren tratamiento quirúrgico. Dentro de las complicaciones nasales están:

• (Formación del hematoma, con obstrucción nasal, riesgo de infección) y posible hundimiento de la pirámide nasal cartilogenosa (nariz en silla de montar).

• (Desviación del tabique por luxación del cartílago septal). Esto puede producir obstrucción nasal importante.

• Desviación de la nariz, que esto es estrictamente desagradable.

Síntomas.

Los pacientes presentan:

• (Sangre que sale de la nariz)

• (Hematomas o moretones alrededor de los ojos)

• (Dificultad para respirar a través de la nariz)

• Apariencia deforme (puede no ser obvia hasta que la hinchazón desaparezca)

• (Dolor)

• (Inflamación)

La apariencia de moretones o hematomas generalmente desaparece después de dos semanas.

Diagnostico

(Diagnostico de carácter clínico y con Rx simple, AP de cráneo

No se realizaron laboratorios)

Tratamiento.

Indicaciones para la remisión al especialista: En fracturas nasales, que requieren tratamiento o no quirúrgico, debe de estar a cargo de un medico especialista, el cual puede ser maxilofacial o por el otorrinolaringólogo.

Tratamiento inicial.

Se registran signos de (epistaxis unilateral o bilateral, edema, tumefacción nasal, hundimiento de las paredes laterales, desviación nasal lateral, depresión del dorso nasal, heridas cutáneas), telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales), verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal.

Tras la inspección ocular, se procede con la palpación de la pirámide, recorriendo primero el dorso nasal con los dedos en búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos índices las paredes laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales y si ha tanscurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de la misma.

En todo traumatismo nasal se debe realizar inspección del tabique para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo; las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales, se procede conla aspiración de coágulos, para examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique; se ha de buscar cualquier laceración

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