HIPERPLASIA ENDOMETRIAL FACTORES DE RIESGO

                                         HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

La Hiperplasia Endometrial es una proliferación anormal de los elementos glandulares y estromales en grado variable, con predominio del componente glandular, que se produce como respuesta a un estímulo estrogénico sostenido, y que eventualmente, puede progresar hasta la aparición del carcinoma endometrial  bien diferenciado.

El ciclo endometrial es una secuencia de eventos morfológicos y fisiológicos caracterizados por proliferación, diferenciación secretora degeneración y regeneración controlada por la liberación clíclica de estrógenos y progesterona ováricos. El conocimiento básico de la fisiología mestrual normal es esencial para el conocimiento de la patología hiperplásica endometrial.

El endometrio es un órgano efector que responde a la acción de los esteroides ováricos y, a la vez, segrega sustancias que actúan localmente y a distancia, lo que evidencia la importancia de factores autocrinos, paracrinos y endocrinos, que pueden regular la proliferación y diferencia del endometreio.

En los ciclos ovulatorios, el endometrio experimenta modificaciones predecibles desde la proliferación como consecuencia de la estimulación estrogénica en la fase folicular hasta los cambios secretorios bajo el efecto de la progesterona. La síntesis adecuada de receptores para progesterona en la células endometriales estimuladas por los estrógenos, es esencial para la formación del endometrio secretor; es decir, los estrógenos estimulan al endometrio para que sea proliferativo y estimulan además la producción de receptores para estrógenos y progesterona para que exista la respuesta secretoria normal.

La hiperplasia del endometrio puede ser producida en animales y en humanos mediante la utilización por períodos prolongados , de sustancias estrogénicas.

FACTORES DE RIESGO  

Al igual que el cáncer de endometrio, los factores de riesgo de la hiperplasia endometrial se encuentran relacionados con la estimulación del endometrio por los estrógenos, sin oposición adecuada de progesterona. Por lo común se dice que es más frecuente en mujeres en la quinta década de la vida, existe mayor riesgo en mujeres de raza blanca (1,5 a 2 veces más que en mujeres negras), de clase socioeconómica alta y que habiten en zonas urbanas. Factores más importantes como la obesidad juegan un papel principal en la génesis de la hiperplasia endometrial, ya que los andrógenos circulante que se originan en el tejido adiposo, graso, convertidos a estrogena en el mismo, supuestamente creas un ambiente favorable para hiperplasia endometrial. Además en la pacientes obesas se ha observado una disminución de los niveles de la globulina que se una a la hormonas sexuales aumentando de esta manera los estrógenos séricos libres; en paciente con exceso de peso de hasta 23 kgs se habla de un aumento de riesgo de  3 veces, si el exceso es por encima de 23 kgs el riesgo es 10 veces mayor.

Se ha observado que pacientes con enfermedades sistémica como la HTA y la diabetes presentan una mayor incidencia de cáncer de endometrio; sin embargo estas pacientes generalmente presentan asociada la obesidad .

Todos los síndromes de hiperestimulación estrogénica se asocian con hiperplasia endometrial. Dentro de éstos tenemos que en pacientes con menopausia tardía, esterilidad relativa, nuliparidad, síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), menarquina temprana, tumores de ovario productores de estrógeno; al igual que en pacientes que reciben estrógenos exógenos por terapia hormonal de reemplazo (THR) sin oposición con progestágenos, se ha observado un riesgo aumentado para esta patología.

Pacientes con familiares directos que han presentado esta patología o con antecedentes de cáncer de endometrio, ovario, mama y colon; o paciente que han recibido radiaciones pélvicas ha presentado mayor incidencia de hiperplasia endometrial. De igual manera, el uso de Tamoxifeno que es un antiestrógeno que se usa en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama estrógeno dependiente que, sin embargo, en el endometrio actúa como agonista estrogénico puede provocar hiperplasia del endometrio.

Existen condiciones que tienden a proteger a la paciente de presentar hiperplasia endometrial como son el uso de progestágenos, el uso de anticonceptivos orales, tabaquismo, mujeres con paridad mayor de 5, presentan menor riesgo.

CLASIFICACION DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES

La sociedad Internacional de patología ginecológica bajo los auspicios de la OMS, ha desarrollado una clasificación en la cual se divide la hiperplasia endometrial en 2 categorías principales según la presencia de atipias citológicas.

1 - Hiperplasia Simple (quistica) glándulas con dilatación quistica muy separadas y abundante                estroma:

              - Sin Atipias

              - Con Atipias

2 – Hiperplasia Compleja ( Adenomatosa) glándulas apiñadas, escaso estroma, estratificación epitelial, mitosis según el grado de complejidad.

• sin Atipias
•  con Atipias

Hay que destacar que existen variaciones individuales en las respuestas del endometrio a la estimulación anormal con estrógenos. Desde hace muchos años se ha señalado que no todas las mujeres sometidas a la influencia de estrógenos desarrollan hiperplasia atípica. Ya en el año 86, Frerenczy y Col, señalaron la existencia de factores iniciadores y promotores en el origen de las atipias o del cáncer endometrial. Tales sustancias iniciadoras aunque no estén bien identificadas, serían capaces de producir alteraciones cromosómicas en las células, las cuales bajo la estimulación de las sustancias promotoras, podrían desarrollar cáncer. Los estrógenos tales como hemos venido señalando, son potentes sustancias promotoras del crecimiento endometrial. En resumen: la estimulación de las células “iniciadas” produciría hiperplasia atípica o cáncer y de las células no iniciadas produciría hiperplasia típica.

Esta teoría no ha sido confirmada, pero se ha planteado que los estrógenos pueden actuar como carcinógenos condicionales, debido a que al haber una mayor actividad proliferativa, se eleva el riesgo de neoplasia, porque al ser mayor el número de células que entran en mitosis aumenta la probabilidad de mutación en uno o más genes claves durante la replicación. El estudio de la hiperplasia atípica ha facilitado la identificación de genes vinculados con la transformación neoplásica. Las mutaciones puntiformes del gen K-ras, la sobre expresión de

HER-2/neu  y de C-myc y las anomalías en p53, pueden ser un suceso temprano en la aparición de hiperplasia atípica y del cáncer endometrial. En resumen se han demostrado diversas alteraciones del genotipo y fenotipo en la transición del endometrio normal a hiperplasia atípica o neoplásico.

La presencia de atípica citológica es el hallazgo histológico aislado más importante porque sólo la hiperplasia atípica se asocia con un riesgo importante de progresión hacia el carcinoma endometrial bien diferenciado. La atipia citológica se caracteriza por pérdida polaridad celular, un aumento en la reacción nucleocitoplasmática, núcleos agrandados, redondeados y vesiculosos, nucleolos prominentes y agrupación grosera de la cromatina. A menudo se observa un aumento de la actividad mitotica en asociación con la atipia citológica. Por el contrario, las características celulares de los endometrios hiperplásicos que no muestran atipia, se caracterizan por células cilíndricas altas con núcleos alargados en forma de cigarro y grados variados de actividad mitótica.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las hiperplasias endometriales son importantes desde el punto de vista clínico, porque pueden producir hemorragia uterina anormal, acompañarse de tumores ováricos productores de estrógenos, deberse a tratamiento hormonal y preceder al cáncer endometrial u ocurrir simultáneamente con éste.

El motivo de consulta más frecuente de las pacientes con hiperplasia endometrial es el sangrado uterino anormal de moderada a fuerte intensidad, generalmente asociado a pacientes posmenopáusicos. Puede haber dolor tipo cólico localizado en hipogastrio, otras veces la paciente está asintomática y sea este un hallazgo de la biopsia.

Debe de investigarse historia familiar y personal de enfermedades sistémicas como HTA y diabetes, además de factores de riego como historia de amenorrea, metorragia, infertilidad, ingesta de ACO y/o THR.

Al examen físico hallazgos de obesidad, hirsutismo e HTA son importantes, en ocasiones al examen ginecológico se puede palpar una masa parauterina que pueda corresponder a un tumor de ovario.

METODOS DIAGNOSTICO

En la Paciente Sintomática: Está clara la necesidad del estudio histológico de una muestra de endometrio la cual puede ser obtenida por diferentes técnicas.

...