HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

                      Fecha: 21-05-2018

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: Calisaya Ventura Milán Josué _                        

Edad: 4 años y 6 meses

Fecha de nacimiento: 13/OCT/2018  

Sexo: Masculino

Informante (parentesco): Madre, datos que merecen confianza.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: vivo de 31 años, aparentemente sano.

Abuelo Paterno: vivo aparentemente sano.

Abuela Paterna: viva aparentemente sano.

Escolaridad del padre: universidad.  

Ocupación del padre: taxista.

Madre: viva de 29 años, aparentemente sana.

Abuelo Materno: vivo de 63 años, Chagas, con tratamiento.

Abuela Materna: viva 65 años, DMTII desde hace un mes, con tratamiento.

Escolaridad de la Madre: universidad

Ocupación: ama de casa

Hermanos: 1 hermano menor de 1 mes de edad.

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Antecedentes Obstétricos Maternos: G4, P0, C2, A2

1.  Antecedentes Perinatales: Refiere que realizo sus controles desde el primer mes de embarazo en un centro de salud, un promedio de 10 controles.

Refiere que no tuvo complicaciones durante el embarazo.

Antecedentes natales: producto único vivo de más o menos 8 meses de gestación, obtenida por cesárea, a cesárea fue por perdida de líquido transvaginal desde hace una semana.

No requirió incubadora ni oxigeno suplementario

Peso al nacer: 2.500 gr

Talla: 47cm

APGAR: desconoce

Antecedentes de alergias: no refiere

1.  Desarrollo Psicomotor:

Primera sonrisa: primer mes

Sostuvo la cabeza: tres meses

Sentado solo: seis meses

Gateo: once meses

Primeras palabras: 1 año y 4 meses

Camina solo: 1 año y 5 meses

Control de esfínteres: no refiere

Escolaridad: Kínder

1.  Alimentación

Seno materno exclusivo: Lactancia exclusiva hasta 1 año y 1 mes

Leche formula: no refiere

Frutas: desde los seis meses

Cereal: desde los seis meses

Legumbres: desde los seis meses

Carnes: desde los diez meses

Huevo: desde los diez meses

1.  Alimentación detallada

Desayuno: pan con mermelada, chocolatada.

Media mañana: fruta variada (papaya, manzana, durazno).

Almuerzo: carne de res, pollo, cereales como avena, arroz, trigo, verduras, zanahoria, tomate, cebolla.

Media tarde: gelatinas, refrescos.

Noche: carne de res, pollo, cereales como avena, arroz, trigo, verduras, zanahoria, tomate, cebolla.

1.  Vacunas 

Madre refiere que tiene las vacunas completas hasta el momento, cuenta con carnet.

Polio: 3 dosis

Pentavalente: 3 dosis

SRP: 1 dosis

Fiebre amarilla: 1 dosis

Pneumococo: 3 dosis

Rotavirus: 2 dosis

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: No Refiere

1. MOTIVO DE CONSULTA

- Fiebre

- Tos

1. ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de más o menos 1 semana de evolución, que con fecha 14-05-18, caracterizada por presentar alzas térmicas y accesos de tos, por lo que le administran Tusigen Infantil (clorfeniramina maleato, D-isoefedrina cloridrato, codeína fosfato) madre desconoce dosis no presentando mejoría del cuadro, decide acudir a un médico particular en fecha 15-05-18 donde le prescribieron amoxicilina, metronidazol por 7 días, o recuerda dosis ni presentación, con aparente mejoría.

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