Historia CLínica Pediatrica

Historia Clínica

Interrogatorio Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Vargas Salinas Guadalupe Edad: 77 años Fecha de Nacimiento: 14/05/1936 Sexo: Femenino Lugar de Nacimiento: DF Lugar de Residencia: DF Escolaridad: Licenciada en Enfermería Ocupación: Jubilada (10 años) Estado Civil: Viuda (22años) Religión: Católica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre finada por complicaciones de DMII

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGÍCOS

Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad, efectúa 3 comidas conformándose de pollo 3/7, carne 3/7, pescado 1/7, lácteos 7/7. Ingiriendo alrededor de 2 litros de agua

Habitación: Vive en medio urbano cuya casa es de materiales perdurables que cuenta con todos los servicios; habitando 2 personas cada una en una habitación individual con adecuada iluminación y ventilación; zoonosis positiva (1 perico y 2 perros extradomiciliarios)

Higiene: Baño diario con cambio de ropa, lavado de dientes 3 veces al día, lavado de manos adecuado

Inmunizaciones: Desconoce Rh: Desconoce

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Toxicomanías: Niega tabaquismo, alcoholismo y cualquier otra droga Infecto-contagiosas: Interrogas y negadas

Alergias: Penicilina Enfermedades de la Infancia: Desconoce Traumáticos: Fractura de clavícula Quirúrgicos: Cirugía de Catarata izquierda Transfusiones: Hace 8 años 4 paquetes globulares y hace un año

Hospitalizaciones: En dos ocasiones por Sx. anémico severo

Biomasa: Expuesta a humo de carbón y de petróleo durante su infancia

Crónico Degenerativas: DMII de 5 años de evolución (glibenclamida)

HAS de 5 años de evolución (metoprolol, telmisartan, y otro no recuerda el nombre)

Hipotiroidismo de 10 años de evolución (levotiroxina 100mcg)

Estenosis Aórtica de 20 años de evolución rechazando manejo quirúrgico controlada con aspirina protect/24hrs, isosorbide 1tbt VO/8hrs

PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente acude al servicio de urgencias por presentar dolor opresivo precordial intensidad 8/10, sin irradiaciones que se incrementa con mínimos esfuerzos, y disminuía con el reposo absoluto, diaforesis, palidez mucocutanea, astenia, adinamia, presentaba edema de miembros inferiores blando y frio; donde se le toman laboratorios los cuales indican Hb de 4 así como datos de falla cardiaca por lo que se le transfunden 3 paquetes globulares e ingresa al servicio de MI.

Debido a la hemotransfución se le realizan una endoscopía de tubo digestivo alto y sangre oculta en heces que desconoce el resultado.

El día de hoy 22 de enero 2014 la paciente se refiere astenia, adinamia, disnea de pequeños esfuerzos tos con expectoración blanquecina.

EXPLORACION FÍSICA

FC: 100

Saturación: 94

FR: 22

T: 36.2

TA: 100/60

Paciente femenino con edad aparente igual a la cronológica, orientada en las tres esferas, en posición libremente escogida, íntegra mesomórfica, cooperadora, lenguaje coherente sin movimientos anormales.

Cabeza de apariencia normal sin deformidades, pabellones de adecuada implantación sin secreciones ni protuberancias; pupilas isocóricas, normoreflecticas; nariz permeable sin desviaciones, mucosa oral adecuadamente hidratada.

Cuello de apariencia normal simétrico, no presenta adenomegalias, tumoraciones ni ingurgitaciones.

Tórax sin deformidades con movimientos

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