HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

• Ficha de Identificación
•  Antecedentes heredofamiliares
•  Antecedentes personales no patológicos
•  Antecedentes personales patológicos
•  Padecimiento actual
•  Interrogatorio por aparatos y sistemas
•  Exploración física
•  Laboratorios realizados
• Diagnóstico: características generales

FICHA DE IDENTIFICACION

•  Nombre: Ana Lucia Rojas Macías
•  Edad: 3 años
•  Sexo: Femenina
•  Fecha de nacimiento: 03/04/2019
•  Lugar de residencia: León, Gto
•  Religión: Católica
•  Escolaridad: 1ro kínder
•  Informante : parentesco: Madre  y escolaridad: universidad terminada

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

•  Del Padre: Ninguna
•  De la Madre: Ninguna
• De los hermanos: N/A
• De los abuelos, tíos y primos: Hipertensión
• Historia económica familiar: Media/Alta
• Clasificación de la familia: Compuesta
• Padre: ídem.
• Hermanos: edad, sexo, estado de salud. N/A
• Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia. EL abuelo/paterno padece de hipertensión.
• Madre: 29 años, casada, universidad concluida, Abogada, 15,000/mes, 40 horas de trabajo a la semana, buen estado de salud, sin toxicomanías.
• Sin antecedentes de atópias familiares

 DIAGNOSTICO DE FAMILIA

• Tipo de Familia: Nuclear.
• Funcionalidad: funcional.
• Dinámica familiar; El padre es el proveedor, la madre es quién cuida a la niña.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

•  Antecedentes prenatales: Mantuvo citas frecuentes con la ginecóloga asi como aplicación de vacunas correspondientes y platicas de por medio para la capacitación de la llegada de su bebe.
•  Antecedentes perinatales: Su nacimiento fue por parto normal, sin apoyo de anestésicos, con una duración aproximada de 2 horas tras llegar al hospital con una dilatación de 7 cm.

Antecedentes neonatales inmediatos

• Desarrollo psicomotor: Salta con ambos pies, trepa y camina en puntillas, dice su nombre, juega con otros niños,, usa verbos, ayuda a vestirse, come sola.
•  Dentición: 20 dientes íntegros sin aparición de caries.
•  Alimentación: Buena de acuerdo a su edad, evita comer dulces
•  Inmunizaciones: esquema de vacunación de acuerdo a su edad.
•  Habitat e higiene personal: Se baña todos los días así como su aseo dental 3 o 4 veces al día.
•  Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
•  Perinatales : características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.
•  Respiró y lloró el producto al nacer: Si
•  Cual fue la calificación de Apgar: 9/9
•  Cual fue la calificación de Silverman:
•  Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como: N/A

 a) bolsa de oxígeno

 b) ventilación asistida con ambú

 c) intubación

 d) Medicamentos

•  Posnatales:
•  Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué. N/A

 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

En niñas:

 En etapa Escolar y Adolescente, incluir

 Edad de inicio de Telarca

• Edad de inicio de Pubarca
• edad de inIcio de Adrenarca
• Edad de Menarca
• Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación)
• Ciclos Menstruales: Frecuencia
• Duración
• Cantidad ( num. toallas promedio/ día)
• Dismenorrea Si/ No

DESARROLLO PSICOMOTOR

a) Motor fino: Sostiene el lápiz con la mano, hace trazos sencillos,  se abrocha y desabrocha botones, tira una pelota con la mano.

b) Motor grueso; Corre, monta el triciclo, baila conforme al ritmo, salta.

 c) Lenguaje: Frases de 3 palabras, entiende ordenes complejas,  canta espontáneamente, pregunta significado de las palabras.

 d) social adaptativo: Conoce los colores, juegos en grupo, comienza a ir al baño sola, se viste y se desviste con ayuda, utiliza la cuchara,

DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos

• Pinza fina SI
• hacer rayas SI
• hacer una cruz SI
• hacer un triángulo NO
• hacer un cuadrado SI
• hacer un rectángulo SI
• hacer un rombo NO
• Escribe palabras SI

DESARROLLO MOTOR GRUESO

• Sostén cefálico 3 meses SI
• Rodamiento 5 meses SI
• Sedestación con ayuda 5 meses SI
• Sedestación solo 6 meses SI
• Gateo 8-10 meses A LOS 8
• Bipedestación 12-15 meses A LOS 12
• Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años SI
• Brincar en dos pies 2 años SI
• Subir y bajar alternando los pies 4 años N/A
• Brincar en un pie 4-5 años N/A

LENGUAJE

• Sonidos guturales N/A
• Monosílabos SI
• Bisílabos SI
• Frases de 3 palabras CON UN POCO DE DIFICULTAD.
• Lenguaje fluido de más de 3 palabras NO
• Comprensión de cosas abstractas. EN OCASIONES
• Pronunciación de la R y S

SOCIAL-ADAPTATIVO

• ƒ 1ra. Agustia de separación
• ƒ 2da angustia de separación
• ƒ Juego en paralelo
• ƒ Juego en grupo
• ƒ Relación con sus compañeros y familares

ALIMENTACION

• ƒ Seno materno: cuanto tiempo
• ƒ Aglactación: como se inició
• ƒ Integración dieta familiar
• ƒ Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas,
• verduras, cereales y leguminosas)

DENTICIÓN

• ƒ Inicio de la dentición
• ƒ Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
• ƒ Cuántas piezas dentarias tiene?
• ƒ Ha tenido caries previamente?
• ƒ Ha usado algún aparato de ortodoncia?

HABITAT

• ƒ Condiciones de la habitación,
• ƒ Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta.
• ƒ Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada.
• ƒ Cuántas personas viven ahí?
• ƒ Convivencia con animales
• HIGIENE
• ƒ Cada cuándo se baña?
• ƒ Cada cuando se cambia de ropa
• ƒ Lavado de dientes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• ƒ Edad del padecimiento
• ƒ Tipo de padecimiento
• ƒ Evolución
• ƒ Complicaciones
• ƒ Ejm: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía, ameritó hospitalización 2
• semanas, posteriormente evolución satisfactoria.
• ƒ Traumáticos, alérgicos y transfusionales

PADECIMIENTO ACTUAL

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