Historia clinica pediatrica

ANAMNESIS.

Fecha de ingreso:

 cama:  

Nombres:

Edad: 3 Años / 0 meses / 28 Días

Género: Masculino

Régimen de seguridad social: Subsidiado  

Entidad de la cual pertenece: Caprecom EPS -S

Naturalidad:

Procedencia:

Residencia:

Teléfono

Madre: Ocupación:

Padre: Ocupación:

Fuente de información: Parentesco: Madre

Grado de credibilidad: Bueno

Observaciones: Remitido de la clínica  San Rafael de Sabanalarga

2. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente proveniente de quirófano POP apendicetomía + Drenaje de peritonitis generalizada + liberación abscesos interasas.

3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 3 años de edad que ingresa  con cuadro clínico  de 72 horas de evolución caracterizado por vómitos persistentes de contenido alimentario precedido de nauseas #6 , fiebre en 39,5°C  y dolor abdominal el día 30 de abril de 2015 paciente fue con los mismos síntomas ya dichos al Hospital del municipio de Sabanalarga en el cual le hicieron un hemograma con resultados de valores normales y por ende recetaron analgésicos y antieméticos, madre no refiere nombres, para alivio de síntomas. El día 1 de mayo de 2015 fue llevado nuevamente al hospital de Sabanalarga por exacerbación de síntomas donde  es tratado nuevamente con analgésicos y antieméticos, además de antibióticos por sospecha de infección urinaria de manera ambulatoria. El día 2 de mayo en las horas de la mañana el cuadro empeora y es cuando padres deciden llevarlo a la clínica San Rafael donde es valorado por un pediatra, el paciente se encontraba febril con dolor en fosa iliaca derecha con leucocitosis en el hemograma  donde le diagnostican apendicistis aguda,  donde se remite de urgencia al hospital universitario Cari de la ciudad de Barranquilla porque la clínica no contaba con cirujano pediátrico. A las horas de la tarde llega al Hospital Cari donde es valorado por la Cirujana pediatra Belkys Figueroa y encuentra al paciente febril, deshidratado con signos de irritación peritoneal, aspecto toxico, abdomen en tabla, muy álgido, por lo cual ordena de manera inmediata el ingreso al quirófano donde encuentran  apéndice gangrenosa perforada, liquido purulento aproximadamente 300cc libre en cavidad, abscesos interasas, lisis de adherencia con liberación de placas fibro- purulentas . porterior a esta se ingresa a UCI.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre y Padre: Niega

Abuelos y Tíos: Madre refiere que Abuela materna tiene Hipertensión Arterial

5. ANTECEDENTES SOCIO- ECONOMICOS

Hogar: Madre refiere que el menor habita en una casa de material, techo de eternit, piso de cemento; la cual cuenta con dos habitaciones, el menor duerme en la misma cama con madre y padre, la casa cuenta con un baño, cuenta de igual forma con los servicios públicos básicos (Agua, Alcantarillado, Luz), no queda en   cercanías a fábricas, arroyos o represas, no conviven con animales.

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

1. 1. Prenatales: producto del 1 embarazo, a término, con 38 semanas de gestación y fue a 6 controles en su embarazo   G: 1,  P: 1,   A: 0, C: 0 V:1 M: 0.  Sin problemas en el embarazo. Madre tenía 21 años cuando quedo embarazada
2. 2. Natales: Nacido por parto natural el 8 de abril de 2012 en el hospital de Sabanalarga, Peso: 3800 gr talla:56 cm Perimetro cefalico: 36cm APGAR 10/10.

3. Post natales: niega

1. Alimentación: El menor estuvo alimentado a base de leche materna desde el nacimiento hasta los 2 años y 9 meses, esta estuvo acompañada de alimentación de formula desde los 6 meses  hasta los dos años. E inicio alimentación complementaria desde el primer año de vida.

1. Desarrollo psicomotor:

       Sonrisa social: (2 meses)

Sostén cefálico: (3 meses)

Gatea: (8 meses)

Ponerse de pie sin apoyo: (11 meses)

Caminar: (12  meses)

Correr: (24 meses)

Primeros dientes: (14 meses)

Primeras palabras: (18 meses)

1. Inmunizaciones: Madre refiere que el menor tiene el  esquema de vacunación completo hasta la fecha.

1.  Historia de la personalidad

Se relaciona de manera normal con sus compañeros de colegio.

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Madre refiere que el  menor no ha presentado ninguna patología

III. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, QUIRÚRGICOS Y ALÉRGICOS

Hospitalizaciones: No había sido hospitalizado

Quirúrgicos: Madre refiere que el menor nunca ha sido sometido a algún procedimiento quirúrgico.

Alergias: Madre refiere que el menor no ha presentado alergias a medicamentos, alimentos o a elementos del ambiente.

IX.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

   A- Ojos, oídos, nariz y garganta:

  No  refiere otalgia, otorrea, u otorraquia; niega conjuntivitis, amigdalitis, estornudos, adenitis, obstrucción nasal, respiración por la boca.  

   B- Cardio-respiratorio:

  Niega disnea, dolor torácico, esputo, respiraciones sibilantes, expectoración, cianosis, edema, sincopes,  epistaxis.

C- Gastro- intestinal:

Madre Refiere vomitos de contenido alimentario,  dolor abdominal, molestias abdominales, disminución del apetito. evacuaciones normales, en número de 2  por día, de consistencia dura, olor y color normal.  Niega  diarrea, constipación, ictericia,

D-Genito-urinario:

  Niega Enuresis, disuria, oliguria, anuria,  poliuria, piuria, hematuria.

E- Neuro-muscular:

   Niega Dolor de cabeza, nerviosidad, vértigo, tinitus, convulsiones, espasmos, ataxia, mialgias y poli artralgias generalizadas, deformidades posturales.

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