HISTORIA CLINICA PEDIÁTRICA

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PRORRES

FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS

ESCUELA DE ESTOMATÒLOGIA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÒGICA DEL NIÑO

HISTORIA CLINICA  PEDIÁTRICA

        HISTORIA CLÍNICA Nº: ______________

Fecha: ______________

Datos Socio-epidemiológicos:

Anamnesis

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________Sexo:_________  Edad: ______ Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________ Procedencia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dirección actual: _____________________________________________________________________

Teléfono: ________________ Nombre del apoderado________________________________________ Nombre  y Apellido del Alumno -------------------------------------------------------------------------------------

NOMBRE Y APELLIDO DEL DOCENTE ------------------------------------------------------------------------------------

FIRMA DEL APODERADO---------------------------------------------------------------- DNI N°-----------------------------

Huella digital

Motivo de consulta:

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Antecedentes Médicos/Odontológicos  (durante el último año)

¿Ha padecido de infecciones o enfermedades eruptivas?                                 Si (  )  No (  )

¿Ha tenido alergias a medicamentos, alimentos u otras sustancias?                        Si (  )  No (  )

¿Ha perdido  peso sin razón aparente?                                                 Si (  )  No (  )

¿Ha presentado parásitos?                                                        Si (  )  No (  )

¿Ha presentado neumonía, asma o dificultades para respirar?                                Si (  )  No (  )

¿Ha estado hospitalizado durante el último año?                                        Si (  )  No (  )

¿Está tomando medicamentos actualmente?        Si (  )  No (  )

¿Presenta o presentó dolor dental en los momentos?                                        Si (  )  No (  )

¿Ha sufrido golpes en sus dientes o en la cara?                                        Si (  )  No (  )

¿Presenta dificultad para abrir la boca?                                                Si (  )  No (  )

¿Presenta dificultades para masticar?                                                Si (  )  No (  )

¿Utiliza aparatos de ortodoncia o prótesis?                                                 Si (  )  No (  )

Antecedentes  

Antecedentes  personales: ………………………………………………………………………………………………

Antecedentes familiares: …………………………………………………………………………………………………

        Padre:…………………………………………………………………………………………………………….

Madre:…………………………………………………………………………………………………………….

Hermanos:……………………………………………………………………………………………………….

Antecedentes Patológicos:……………………………………………………………………………………………….

Alergias:………………………………………………………………………………………………………………………

Firma del informante _____________________________________________________________

Cédula de identidad Nº: _______________

Doy fe que los datos suministrados son completos y verdaderos

EXAMEN CLÍNICO GENERAL:                   

1. GENERALES

1. ECTOSCOPIA:
2. FUNCIONES VITALES:
3. CONSTITUCIÓN FISICA:
4. PERSONALIDAD:
5. CONDUCTA:

1. EXAMEN EXTRAORAL

1. Cara

Biotipo:                 Dolicofacial (  )     Mesofacial (  )       Braquifacial (  )

Perfil:                Convexo (  )          Recto (  )          Cóncavo (  )

Tono muscular:         Hipotónico (  )        Normal (  )        Hipertónico (  )

Simetría facial        Normal  (  )        Alterada  (  )

Perfil antero posterior  Cóncavo  (  )  Convexo  (  )  Recto  (  )

1. Arcadas y Frenillos:

Línea media: Normal (  )      Desviada (  )       Derecha (  )      Izquierda (  )    Sup (  )   Inf (  )  mm:

Forma: Ovalada (  )    Cuadrado (  )      Triangular (  )    Superior (  )      Inferior (  )

Paladar: Normal (  )      Llano (  )             Profundo (  )

Frenillo labial:              Normal (  )      Corto (  )             Llano (  )

Frenillo lingual:    Normal (  )      Corto (  )             Llano (  )

1. EXAMEN INTRAORAL

EXAMEN ESTOMATOLOGICO:

Mordida:

Anterior:         Overbite _______   mm           Abierta  (  )         Profunda (  )  bis a bis ( )    

               Overjet:_________ mm                         Cruzada (  )           A Tope (  )                

Posterior:         Normal (  )        Abierta  (  )         Cruzada (  )          Unilateral (  )         Bilateral (  )

Dientes:        Protruídos (  )     Diastemas (  )     Espacio primate (  )     Pérdida prematura (   )                                  

                            Apiñamiento anterior (  )      Apiñamiento posterior (  )     Contactos prematuros (  )

Relación Molar Derecha:      Primaria:        ED (  )                  PTR (  )                 EM (  )                                                        Permanente:        clase I        (  )  clase  II (   )           clase   III (  )              

Relación Molar Izquierda:    Primaria:        ED (  )                  PTR (  )                 EM (  )                                                       Permanente:  clase I        (  )  clase  II (   )           clase   III (  )                                

Relación Canino Derecha:   Primaria:        clase I        (  )  clase  II (   )           clase   III (  )              

                                               Permanente:   I (  )                      II (  )                        III (  )                

Relación Canino Izquierda:   Primaria:        I (  )                      II (  )                        III (  )                

         Permanente:        I (  )                      II (  )                        III (  )                  

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