HISTORIA CLINICA TRAUMA
Enviado por nepo200 • 16 de Enero de 2019 • Trabajos • 380 Palabras (2 Páginas) • 186 Visitas
FECHA DE INGRESO: 3/09/2018[pic 1]
FICHA DE IDENTIFICACION
- NOMBRE: DAMIAN GARCIA MENDEZ
- FECHA DE NACIMIENTO: 10/05/92
- EDAD: 26 AÑOS
- GENERO: MASCULINO
- RELIGIÓN: CATOLICO
- ORIGINARIO: PUEBLA, PUE
- RESIDENCIA: PUEBLA, PUE
- AFILIACION: 1341900
- OCUPACION: ESTUDIANTE
- ESTADO CIVIL: SOLTERO
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
LINEA MATERNA: INTERROGADOS Y NEGADOS
LINEA PATERNA: INTERROGADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
MASCULINO DE 26 AÑOS DE EDAD, ORIGINARIO DEL ESTADO DE PUEBLA, RESIDENTE DE PUEBLA, HABITA EN CASA PROPIA LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CATOLICO, ESCOLARIDAD LICENCIATURA, ESTADO CIVIL SOLTERO, ALIMENTACION ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD 3 VECES AL DIA, BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIA, ZOONOSIS NEGADA, TABAQUISMO POSITIVO, CONSUMO DE ALCOHOL CASUAL, BIOMASA INTERROGADO Y NEGADO, COMBE INTERROGADO Y NEGADO, HEMOTIPO O RH +
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ALERGIAS: INTERROGADAS Y NEGADAS
QUIRURGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
CRONICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS
TRAUMATICOS: SECUELAS DE FRACTURA DE QUINTO METATARSO DE 6 HORAS DE EVOLUCIÓN
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 26 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE DE MANERA ESPONTANEA AL SERVICIO DE TRAUMA Y ORTOPEDIA POR PRESENTAR DOLOR EN REGION ANTERIOR DEL PIE DE 6 HORAS DE EVOLUCIÓN, EQUIMOSIS DE 2,3 Y 4TO DEDO DE PIE. TRATADO PREVIAVENTE CON PARACETAMOL 500MG Y SE INGRESA PARA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO | INTERROGADOS Y NEGADOS |
CARDIOVASCULAR | INTERROGADOS Y NEGADOS |
RESPIRATORIO | INTERROGADOS Y NEGADOS |
MUSCULO ESQUELETICO | INTERROGADOS Y NEGADOS |
GENITOURINARIO | INTERROGADOS Y NEGADOS |
EXPLORACION FISICA
HABITUS EXTERIOR | PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, CONCIENTE, COOPERADOR, ORIENTADO, BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS Y MUCOSAS CON ADECUADA COLORACION Y ADECUADO ESTADO DE HIDRATACION |
CABEZA | CRANEO NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, CEJAS, PABELLONES AURICULARES EQUIDISTANTES, OJOS SIMETRICOS NO ENDO NI EXOFTALMOS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLEXICAS A ESTIMULO LUMINOSO, NARINAS PERMEABLES, TOLERA VIA ORAL |
CUELLO | CILINDRICO, SIMETRICO, TRAQUEA CENTRAL, DESPLAZABLE, SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR, PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES |
TORAX | TORAX SIMETRICFO CON ADECUADA DINAMICA RESPIRATORIA, ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, CAMPOS PULMONARES BIEN AEREADOS CON PRESENCIA DE ESTERTORES BASALES BILATERALES, SIN SIBILANCIAS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD SIN FENOMENOS ACUSTICOS AGREGADOS |
ABDOMEN | ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN VISCEROMEGALIAS, PERISTALSIS AUDIBLE Y PRESENTE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL |
EXTREMIDADES | EQIMOSIS DE 2,3 Y 4TO DEDO DE PIE, DOLOR, MARCHA ALGICA A EXPENSAS DE EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, TOBILLO DERECHO CON EDEMA XX, |
GENITALES | DE ACUERDO A SEXO Y EDAD, URESIS AL CORRIENTE |
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