Historia Clinica Trauma

Historia Clínica

FICHA DE IDENTIFICACION

• Nombre completo: K. L. V. M.

• Edad: 26 años

• Genero: Femenino

• Estado civil: Casada

• Religión: Ninguna

• Fecha nacimiento: 14 de Noviembre de 1986

• Lugar de nacimiento: Tijuana

• Domicilio: Calle Ruta Vicente Guerrero 8966 Mariano Matamoros

• Escolaridad: 1ro de Secundaria

• Ocupación: Ama de casa

• Fecha y hora del historial: 16 Noviembre 2012

• Interrogatorio: Directo

• Nombre quien la elabora:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

• Abuela materna: Vive 82 años hipertensión arterial controlada

• Abuelo materno: Abuelos paternos: Desconoce datos

• Madre: Vive 42 años, aparentemente sana

• Padre: Vive 46 años, diabetes avanzada

• Hermana(1): Soplo en el corazón

• Hermano(2): Drogadicción

• Hijos(3): 1 niño de 9 años y 2 niñas de 5 y 6 años, una es alérgica al pelo de animales.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• Reside en Tijuana Baja California, sin viajes recientes. Casa de ladrillo, 2 recamaras y cocina, de bloque, viven 4 personas, iluminación natural, recolección de basura 2 veces a la semana, flora negada.

• Refiere baño diario, con cambio de ropa interior. Cepillado dental 2 veces al día.

• No tiene extinguidor en su casa.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

• Hospitalizaciones previas: 3 cesáreas, por infección en bronquios por cristal

• Transfusiones: 1 vez

• Cirugías: 3 cesáreas

• Alergias: Mariscos

• Vacunas: Todas las de la infancia, hepatitis e influenza.

• Toxicomanías: Cristal y Perico.

• Tabaquismo: 1 cigarro al día aproximadamente.

• Alcoholismo: Fines de semana.

ANTECEDETENTES GINECOOBSTETRICOS

• Menarca: 13 años IVSA: 15 años

• Gestas: 3 Para: 0

• Cesáreas: 3 Aborto: 0

• FUM: 13 de Noviembre del 2012

• Infecciones: Negadas. Parejas sexuales: No sabe, por trabajo en bar.

• VIH: Negado

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino llega a urgencias el día viernes tras sufrir una caída a una altura de 12 metros después de inhalar cristal, se le identifica una herida en el hueco poplíteo y deformidad en la rodilla, al realizar radiografías se diagnostica una luxación en la rodilla derecha. Recibe como tratamiento la sutura de su herida y acomodo de rodilla, y es mandada a casa a recuperación. La paciente refiere haber sentido dolor intenso el fin de semana, mas decidió esperarse al lunes a acudir a consulta. El lunes llega con dolor intenso en rodilla, coloración de pie azulada y sin sensación de tacto en el respectivo pie. Se le realiza una cirugía para solucionar problema en la circulación, mas paciente no muestra signos de mejora. Se espera realizar un US Doopler para revisar la circulación y tratar de evitar la amputación del miembro.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Refiere no presentar ninguno otro signo o síntoma además del motivo de hospitalización

EXLORACION FISICA

• Signos vitales

- TA: 130/80

- FC: 78 / min.

- FR: 23 / min.

- Temperatura:36.5 ° C

LABORATORIALES

Radiografía: Luxación de rodilla derecha

BH: Serie blanca muy aumentada; y eritrocitos, hgb y hct disminuidos.

Pruebas hepáticas: AST, globulinas y deshidrogenasa láctica aumentadas

DIAGNOSTICO

Luxación de rodilla derecha con complicación por deficiencia de circulación en la pierna, estudios pendientes para evaluar amputación.

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