HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.

La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente.

La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).

APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SU CONTENIDO

1.-MOTIVO DEL INGRESO

Se inicia describiendo el síntoma que perturba al paciente y la duración del mismo.

2.-ANTECEDENTES FAMILIARES

Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes más cercanos, enfermedades hereditarias.

3.-HISTORIA SOCIAL

Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas.

4.-HISTORIA MEDICA PREVIA

Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirúrgicas que se le han practicado.

5.-HABITOS

Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.

6.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Descripción por el propio paciente de su enfermedad desde el principio.

7.- HISTORIA MEDICAMENTOSA

Registro de la medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año. Alergias aa medicamentos y aalimentos. Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.

8.- REVISION POR SISTEMAS

El médico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en : cabeza, ojos, garganta, nariz y oído, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y músculos, sistema endocrino y nervioso. El médico debe registrar los síntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los síntomas tanto presentes como ausentes.

9.- EXAMEN FISICO

El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por sistemas. En el exámen físico hay una parte general y una por sistemas. En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente. Registrándose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiración así como estado de las mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, ganglios linfáticos, huesos y articulaciones.

Revisión por sistemas:

– Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, observación de las venas del cuello y de las arterias, presión arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.

– Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición de la tráquea, palpación, percusión y auscultación, radiografía de tórax, observación de esputos si los hay, determinación de pruebas de función pulmonar.

– Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación, hígado, bazo, riñones, otras masas abdominales, ascitis, hernias.

– Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relación neurológica, el examen neurológico que se realiza normalmente es un examen superficial para descartar déficits motores focales.

10.-PRESCRIPCIONES MEDICAS FARMACOLOGICAS Y NO FARMACOLOGICAS:

Se recoge tanto la medicación fija como la medicación condicional. Después de administrar la medicación

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