HISTORIA CLINICA

Historia Clínica

U M S N H / Dr. Luis Humberto Cruz Contreras Fecha de elaboración: _______________________

Interrogatorio

1. Ficha de Identificación

Nombre _____________________________________________________________ Edad _________ años Sexo  M  F

Edo. Civil  Casado(a)  Soltero(a) Div  Viudo / Ocupación ___________________Origen ___________ Reside ___________

Domicilio ____________________________________________________ Teléfono ___________________________________________

Religión _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________

2. Antecedentes

a) Heredo Familiares

*Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido

 Diabetes _________________________ Hipertensión ________________________ Cardiopatía___________________________ Hepatopatía________________________  Nefropatía _________________________  Enf. Mentales________________________ Asma _____________________________  Cáncer _____________________________  Enf. Alérgicas ________________________ Enf. Endócrinas ____________________  Otros_________________________________________________________________________

 Interrogados y Negados

b) Personales Patológicos

*Marcar todas las que apliquen y especificar

 Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________

 Quirúrgicos _____________________________________________________________________________________

 Transfusionales __________________________________________________________________________________

 Alergias  Ninguna  Si (especificar) _____________________________________________________________

 Traumáticos ____________________________________________________________________________________

 Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________

 Adicciones ______________________________________________________________________________________

 Otros________________________________________ __________________________________________________

c) Personales No patológicos

Hábitos personales. Baño  diario  c/3er día  irregular / lav. dientes 1/día 2/día 3/día , / habitación urbana  rural todos los servicios letrina, Tabaquismo __________cig/día/_______años / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________ / Alimentación ________veces/día__________Calidad

Deportes (act. Física/f) _____________________ Inmunizaciones  Completas a edad  Pendientes_____________ última desparasitación__________________

d) Gineco – obstétricos  NO aplica

Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)______________________  Dismenorrea / FUM ________________ IVSA _______ No Parejas______

G_____ A_____ P_______ C______ FPP_______________ FUP ________________ Menp/Climaterio __________________________

Mét. Planificación: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografía: _______________________________

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

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4. Síntomas Generales

 Astenia  Adinamia  anorexia  fiebre  pérdida de peso

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo.

 Sin datos patológicos Aparato cardiovascular. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis

edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)

 Sin datos patológicos

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis,

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