HISTORIA NUTRIOLÓGICA ADOLECENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES
Alejandra B. LopezTarea1 de Julio de 2016
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HISTORIA NUTRIOLÓGICA
ADOLECENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES
No. Expediente: ___
Fecha: __________
I. DATOS GENERALES
Nombre: ________________________ Género: ______________ Edad: _____
Domicilio: _______________________________ Teléfono: _______________
Fecha de nacimiento: __________
MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________
II. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS _________________________________
Padecimiento actual y medicamentos _________________________________
III. INTERROGATORIO CLÍNICO
DIGESTIVOS | CARDIOVASCULAR | NEUROLÓGICO |
Apetito Caries Estreñimiento Flatulencias Náuseas Vómito Dispepsia Alergia alimentaria | Edema Mareos Visión borrosa Zumbido de oídos Cefalea Dolor de pecho Disnea | Depresión Insomnio |
URINARIO | ||
Nicturia Poliuria |
IV. ESTILO DE VIDA
Actividad física ______ Tipo ___________________ Frecuencia ___________
Horas de sueño _________ Horas de trabajo y/o estudio __________________
Consumo de alcohol ____ Tipo _________ Cantidad ______ Frecuencia _____
Pasatiempos ____________________________________________________
V. SIGNOS CLINICOS NUTRICIONALES
SIGNO CLÍNICO | SI | NO | DEFICIENCIA |
Conjuntivas pálidas | Hierro, ácido fólico, vitamina B12 | ||
Estomatitis angular | Roboflavina | ||
Encías esponjosas y sangrantes | Vitamina C | ||
Crecimiento tiroideo (bocio) | Yodo | ||
Edema (miembros inferiores) | Energía y proteínas | ||
Moteado del esmalte de los dientes | Flúor | ||
Caries dentales | CHOS refinados |
VI. INTERROGATORIO DIETETICO
Nº de comidas al día _____ Cuáles: __________________________________
Tiempo que tarda en consumir la comida: ______________________________
¿Quién la prepara? _______________________________________________
Alimentos que NO le gusta comer: ___________________________________
¿Con quién ingiere los alimentos?: ___________________________________
¿Toma algún suplemento alimenticio?: _______ Tipo: ___________________
Frecuencia: ______________
¿Ha llevado algún tipo de régimen dietético? ___ ¿Cuál?: _________________
Duración del régimen______________ Resultados: ______________________
¿En qué consistía? _______________________________________________
VII. MODIFICACIÓN DE HÁBITOS ALIMENTARIOS
HÁBITOS ALIMENTARIOS | INICIAL | 1 MES | 2º MES |
1. Tomar de 5 a 8 vasos de agua al día | |||
2. Consume fruta en cada tiempo de comida | |||
3. Consume verdura en cada tiempo de comida | |||
4. Combina cereales con leguminosas | |||
5. Consume alimentos ricos en fibra | |||
6. Incluye los grupos básicos de alimentos | |||
7. Consume sal con moderación | |||
8. Consume azúcar con moderación | |||
9. Consume grasa saturada con moderación | |||
10. Consume productos industrializados con moderación | |||
11. Consume alimentos cocidos, al vapor, al horno, asados y a la parrilla. |
Evaluación:
Índice de negatividad: __ (hábitos alimentarios negativos) (100) __
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