HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL para-ADULTO-MAYOR
Xinomanuel12Trabajo6 de Abril de 2016
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Hora: ____________________ Fecha: __________________
Historia Clínica Nutricional
Adulto Mayor
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Nombre:_______________________________________________________Edad:______________________ Sexo:________________E.Civil:__________________Ocupación:__________Escolaridad:_______________ Lugar de nacimiento:________________________Domicilio:_______________________Religión:__________ Teléfono o correo:________________________ |
Como se siente/Motivo de consulta/Padecimiento actual:
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A H F | Paternos | Maternos | 2.1 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS | |||
Obesidad | Quirúrgicos | Dislipidemias | ||||
Diabetes | Traumatismos | Cáncer | ||||
Hipertensión | HAS | Nefropatía | ||||
Dislipidemia | Diabetes | Sist. Nervioso | ||||
Cáncer | Cardiovascular | Respiratorias | ||||
Gastrointestinales | Gastrointestinales | Otros | ||||
Cardiacas | 2.1.1 PADECIMIENTOS ACTUALES | |||||
Nefropatías | Mareo | |||||
Respiratorias | Céfalea | Náuseas | ||||
Alergias | Poliuria | Pirosis | ||||
Sistema Nervioso | Disnea | Diarrea | ||||
Otros | Astenia | Estreñimiento |
**Aspectos Ginecológicos
Menopausia: ___________A qué edad: _________
Edad en la que termino la menopausia: ________
Número de hijos: _________
Número de partos: ________
Número de cesáreas: ______
Número de abortos: _______
¿Cuenta con prótesis dental?: ________ Otra: __________________________________
Toma algún medicamento: ________ ¿Por qué?:_____________________________________________________
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MEDICAMENTO | DOSIS | TIEMPO DE USO | PRESCRITO | CONSUMO DEALIMENTO | |||
SI | NO | AYUNAS | CON ALIMENTO | INTERVALO DE TIEMPO | |||
2.2 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS | ||||||||||
SOCIAL | VIVIENDA | HIGIENICOS | TOXICOMANIAS | |||||||
Con quien vive | SI | NO | SI | NO | SI | NO | ||||
Cuenta con casa propia | Casa de concreto | Cambio de ropa | Fuma | |||||||
Cuenta con una pensión | Agua potable | Cepillado de dientes | Bebidas alcohólicas | |||||||
Actividades recreativas | Electricidad | Lavado de manos | Expuesto a humo de leña | |||||||
Otras | Drenaje | Baño | Otro |
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Mental: | Uñas: | Oídos: | Tórax: |
Piel: | Cabeza: | Boca: | Abdomen: |
Cabello: | Ojos: | Cuello: | Otros: |
Dientes: | Dedos: | Extremidades: |
3.1 ALTERACIONES | |||
SI | NO | DESCRIPCIÓN | |
Visión | |||
Audición | |||
Masticación | |||
Cognición | |||
Osteoarticulares | |||
Piel | |||
Genitourinarias | |||
Sueño | |||
Otros |
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Talla | mts | C. cintura | cm | PCB | mm |
Peso actual | Kg. | C. cadera | cm | PCT | mm |
Peso habitual | Kg. | C. muñeca | cm | PCSB | mm |
Pérdida de peso | Kg. Tiempo: | C. brazo | cm | PCS | mm |
PCIA | mm |
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Gl | mg/dl | Ac. Úrico | mg/dl | Globulinas | g/dl | |||
CT | mg/dl | BUN |
| mg/dl | Urea | Mg/dl | ||
Tg | mg/dl | Creatinina | mg/dl | Albumina | g/dl | |||
Tensión arterial | Mm/Hg | Otros |
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No. de comidas al día | Su apetito es: | Alimentación emocional | |||
No. de comidas en casa | Come entre comidas | Velocidad al comer | |||
No. de comidas fuera de casa | Cantidad de agua | Pierde la noción de lo que come |
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