Hiponatremia

NATREMIA -TRASTORNOS DEL SODIO.

El agua corporal total es el porcentaje de agua en nuestro organismo en relación al peso corporal, es una constante que varia con el sexo y la edad, en los recién nacidos prematuros el 80 % de su peso corporal es agua. En los RN de término entre un 70 y un 75 % de su peso corporal es agua y en los lactantes un 65-70%. En la edad adulta se reduce a un 60 % en el hombre y en la mujer un 50%. El aumento en los RN se explica por aumento del LEC de ahí que los niños sean tan lábiles cuando tienen diarrea y experimentan deshidratación. El ACT se distribuye en 2 grandes compartimentos, el IC y el EC. Separados ambos por la membrana celular. El IC representa el 60 % y el EC 40%, este último se divide en dos subcompartimentos el LI que es igual a ¾ del LEC y el plasma que corresponde a ¼ del LEC. Entre los dos compartimentos existen diferencias de aniones y cationes. Los principales cationes del LEC es el Na con K, Ca, Cloro y Mg, y los principales aniones son el bicarbonato y las proteínas plasmáticas, fundamentalmente la albumina. En el Ic el principal catión es el K (sobre el 95% del K corporal) y el principal anión es el Pi y las prot plasmáticas. El factor que regula el volumen del LEC es el contenido de Na. El aumento o la disminución en el volumen del LEC va asociado ya sea a ganancia o pérdida de Na+.

Osmolaridad plasmática: es el nº de partículas de soluto disuelto en 1 litro de solución.

Osmolalidad plasmática: es el nº de partículas de soluto disuelto en un kilo de solución.

Se puede determinar ya sea por laboratorio o tambien a través de una formula:

Osmolaridad Plasmatica: 2(Na+K) + glicemia /18 + BUN/2.8 (Nitrogeno ureico plasmático).

valor normal : 275 -290 mOms/k

Los osmoles activos de esta fórmula son el Na+ y la Glicemia, por lo que su movimiento desplaza liquido entre las membranas, en cambio el BUN es una partícula liposoluble, es un osmol inactivo y no produce desplazamiento del liquido entre los compartimentos. Cuando tenemos un paciente renal con un BUN elevado (sobre 60 mg/dL) las formula sufre un ajuste en la variante BUN/2.8, quedando en paciente con

Osmol. Plasmatica IRC : 2(Na+K) + glicemia /18

En pacientes con IRC(sd urémico) sufren hiponatremia, hipoosmolar con un volumen circulante aumentado. El BUN se omite ya que no desplaza partículas.

Hiato osmolar: La osmolalidad se mide por calculo o por laboratorio(costoso),.

Iato osmolar :es cuando la hiponatremia del laboratorio supera los 10mosm/kg, al calculado por nosotros;y es porque no están siendo determinados por el laboratorio,como manitol,etanol,metanol.

La Hiponatremia se calcula por medio de la osmolaridad plasmática.

El factor que va a regular el volumen del LEC es el Sodio,las ganacias y perdidas desplazan agua al inta u extracelular

HIPONATREMIA

La concentración plasmática normal de Na+ 135-145 meq/L por lo tanto se habla de hiponatremia cuando es bajo 135. Cuando hay una hiponatremia con osm plasm bajo 275mosm/kg, el organismo lo interpreta como que existe un exceso de VCE y eso hace que aumento la presión ÇIUV y se inhiba la secreción de ADH, esta es la encargada de absorber agua libre a nivel del túbulo colector. A su vez si existe un exceso de VCE se va a inhibir el centro hipotalámico de la sed y va a reducirse la ingesta de agua. También si existe un exceso de VCE vamos a ver en el EC , si comparamos hiponatremia, tenemos menos soluto y más agua libre correcto. Por lo tanto siguiendo las reglas de la difusión osmótica el agua va a difundir por mecanismos osmóticos desde un compartimento de mayor concentración de agua libre a uno de menor concentración de agua libre, o sea desde el EC hacia el IC. Esto llevará a una contracción del VCE, si este se contrae se va a producir una disminución del flujo plasmático renal ( en especial la macula densa)que va a estimular al aparato YG en la arteriola aferente para la producción de renina y activación del eje RAA. Al aldosterona va a ser la encargada de reabsorber Na y secretar K a nivel de los túbulos colectores. Ademas las células intercaladas aumentan la secresion de hidrogeniones.

y a su vez el VCE como consecuencia de estos transtornos adaptativos va a disminuir la presión de las auriculas ,disminuyendo la secreción del PNA, por lo tanto se excreta menos sodio y lo corrige.

CAUSAS DE LA HIPONATREMIA

La hiponatremia se puede producir por varias causas:

1-ganancia de agua libre

1- pérdida neta de Na+: perdidas GI, diarreas, vómitos, etc.

3- combinación de los 2 factores( 1 y 2)

4-desplazamiento de agua entre los 2 compartimentos

5- error de lab o seudohiponatremia, esta se produce por un aumento de la fracción no acuosa del plasma, que normalmente es de un 5 -7 % y es la que no contiene Na. Dislipidemias, disproteinemias (mieloma multiple, donde la concentración plasmática de proteínas totales es sobre 10g/dl)

Clasificacion:

I.- según Osmolalidad Plasmatica.

II.- según hormona ADH

Clasificacion I : Hiponatremia según osmolalidad plasmatica

a. Hiponatremia con osmolalidad normal o isotónica: pseudohiponatremia,

El plasma tiene una fracción acuosa del 93% que consta de Na y una fracción no acuosa que contiene lipido y proteínas,por lo tanto la fracción no acuosa del plasma puede llevar a una disminución de la volemia aunque no sea real.

Se da en paciente que son sometidos a cirugía de próstata por resección transuretral o bien cirugías laparoscópicas,ginecologicas que se utilizan altos volúmenes de soluciones( no conductoras) como el sorbitol, glicerina que pueden provocar una seudohiponatremia; hipertrigliceridemia, disproteinemias (prot plasm ttal mayor a 10 (mieloma multiple))

b. Hiponatremia con osmolalidad plasmática aumentada o hipertónica: vale decir cuando la osmolalidad plasmática es superior a 290 mosm/K. esto significa que existe un osmol activo en el EC que esta provocando desplazamiento de liquido: hiperglicemia (glucosa osmol activo)aumento brusco de osmolalidad en el LEC y aumento mi concentración de soluto y disminuye mi concentración de agua libre, por lo tanto agua libre del IC difunde hacia el EC y diluye el Na+) o el tto con manitol( solución hipertonica)

Se dice que por cada 1oo mg/dL que se eleve la glicemia por sobre su valor N se produce un descenso de la natremia de 1,4 (1,6) mEq/lt. Tb manitol en edema cerebral. ;

Tambien en soluciones de inmunoglobulinas diluidas en maltosa con compromiso de la función renal y esta afectada la enzima maltasa que cataboliza la maltosa (osmol activo).

c) Hiponatremia con osmolalidad plasmática disminuida o hipotónica. Tenemos 3 grandes subgrupos

A) las que cursan con VCE disminuido. Existen dos grandes grupos: las perdidas extrarrenales y las pérdidas renales.

Las P.Extrarenales pueden ser :

-perdidas digestivas: por vomitos por diarreas por fistulas por tubos de drenaje,aspiración nasograstrica.

- por secuestros en terceros espacios o redistribucion (ascitis, derrames pleurales, pancreatitis, ileos, grandes quemados, peritonitis).

- perdidas sanguíneas.

-Enferm cerebral perdedora de sal,se debe hacer dg. Diferencial con sd secresion inhadec. de ADH.

- corredor de maratón pierde mucho sudor rico en Na y reemplaza los liquidos perdidos por ss hipotónicas,por lo tanto hiponatremia severa mientras mas dure la carrera y mas aumente de peso con las ss hipotónicas.

Las Perdidas Renales de Na pueden ser por diuréticos, por diuresis osmóticas(glucosa,urea en insuf. Suprarrenal,manitol), por nefropatías perdedoras de sales, por acidosis tubular renal proximal, por vómitos con bicarbonaturia, por perdidas obligatorias de Na y por hipoaldosteronismo, y a diferencia de las anteriores la concentración urinaria de Na supera los 20 mEq/lt.

Concentracion Urinaria de Na: para definir si son perdidas renales o extrarenales.:

Menos de 20 mEq /lt : EXTRARENALES.

Mas de 20 mEq /lt : RENALES

Sintomas:debilidad,astenia,adinamia,somnolencia,palpitaciones,mareos,hipotensión ortostática, baja de peso.

La perdida de peso se observa pesando al paciente ,cursan con hiopotension, taquicardia, dism del turgor, sequedad de mucosas, hundimiento ocular, disminución del sudor axilar, colapso yugular, en casos severos, oliguria y anuria y por ultimo shock y muerte.

B) Hiponatremias con VCE “aumentado”

en estos casos tenemos la cirrosis, Insuficiencia cardiaca congestiva y el síndrome nefrótico con :.

Concetracion urinaria de Na :menos de 20 mEq/lt

IRC terminal con concentración Urinaria de Na superior a 20 mEq/lt.

Signo mas importante es el edema, y para que se produzca debe haber al menos un aumento de 2litros del VCE.

Sintomatologia: disnea ,ortopnea, DPN,taquicardia,Hta,injurgitacion yugular,ritmo cardiaco en 3 tiempos con carencia de galope,crepitos pulmonares,congestion retrograda(ascitis,congestion hepática,reflujo hepatoyugular).

C) Hiponatremia hipotónica con VCE normal, en el caso del SSIADH (Sindrome de secreción inadecuada de HAD), el hipotiroidismo (al disminuir la concentración de Ho tiroideas, disminuye el GC por lo que disminuye el Flujo plasmático Renal. tb el stress, las naúseas, dolor que estimulan la secreción de ADH, en el uso de fármacos que pueden primariamente aumentar la secreción de HAD o potenciar su acción a nivel periférico (tub

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