Historia Clinica Psiquiatrica

Historia Clínica Psiquiátrica

Componentes

1. Identificación

• Nombre.

• Edad.

• Documento de identidad.

• Origen (donde nació).

• Procedencia (donde vive, de donde viene).

• Escolaridad.

• Ocupación.

• Estado civil.

• Informantes.

• Fecha de elaboración y quien la elabora.

2. Motivo de consulta

• Causa la cual lo trae al consultorio (que lo trae por acá)

3. Enfermedad actual

• Como se siente usted, cuando siente eso en que piensa o tiene alguna preocupación, tiene alteraciones en el sueño o en el apetito, usted ha cambiado su manera de ser.

PENSAMIENTO, SOMATICO, COMPORTAMIENTO Y SENSORIAL (4 síntomas relevantes).

4. Historia personal

• Fase prenatal

• Lactancia y desarrollo.

• Infancia.

• Adolescencia.

• Edad adulta.

Es mejor hacerla como una historia

5. Historia familiar

• Caracterizar la estructura de la familia, preguntar cuales son las personas importantes, quienes participaron en la crianza, cual es la función que desempeña en la vida del paciente, que hacen los familiares, escolaridad de los familiares.

6. Historia médica (antecedentes)

• Patológicos, farmacológicos, traumáticos, quirúrgicos, tóxicos, alérgicos, ginecoobstétricos (en el caso de que sea mujer), hospitalizaciones.

7. Personalidad pre-mórbida  esta la realiza uno durante la consulta.

Es como era el paciente antes de presentar la enfermedad

• Es como la persona se relaciona con el medio.

• Se evalúa capacidad de aprendizaje (comprensión, percepción, memoria).

• Interés activo.

• Planeación: prevención, organización, ejecución y tenacidad.

• Nivel hedónico (que procura

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