Historia clinica psiquiatrica
Martin EnriquezEnsayo30 de Agosto de 2020
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Pontificia Universidad Católica Del Ecuador X Semestre
Nombre: Martin Enriquez Paralelo: 1 Fecha: 27/08/2020
Historia clinica psiquiatrica[pic 1]
Datos de filiación
Nombre | Andre Santiago Zea La Rochelle | Instrucción | Superior |
Dirección | Av, pedro cando y Luis tufinio | Médico de atención primaria | No dispone |
Numero de teléfono | 0998789339 | Presentaciones de salud mental | No presenta |
Correo | zeitawashere@gmail.com | Fuente de derivación | Medicina familiar |
Seguro medico | No dispone | Estado civil | soltero |
edad | 23 años | Sexo | masculino |
Lateralidad | derecho | Tipo de sangre | Orh positivo |
Motivo de consulta. – (motivo por el que viene)
Ej. Crisis Convulsiva, referencia, control.
Enfermedad actual. -
Inicio, desencadenantes percibidos, Evolución y duración. Tratamientos: profesionales y personales. Efectos sobre las funciones personal, social y laboral o académica. Trastornos psiquiátricos o médicos concomitantes. Estresantes psicosociales: personales (psicológicos, médicos), familiares, de amistades, laborales/escolares, legales, domésticos y económicos.
Ej.-
Pacienet de 23 años Inició su padecimiento actual hace 9 años secundariamente a problemas familiares y económicos y presentando un cuadro depresivo con síntomas de tristeza, anhedonia, aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos años después se suma a su cuadro abulia y soliloquios por lo que acude al servicio de Psiquiatría en el Hospital del Norte y se le inicia tratamiento antipsicótico (Risperidona 4mg/dia por 15 días) presentó una mejoría parcial pero presentó una pérdida de conciencia por efecto adverso al medicamento, el cual ocurrió al estar en una alberca y requirió maniobras de resucitación por aproximadamente 5 minutos
Revisión de Aparatos y Sistemas
Síntomas generales: | No presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso ni modificaciones del hambre. |
Aparato respiratorio: | No presenta rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, ni sibilancias. |
Aparato cardiovascular: | No presentapalpitaciones,dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia ni edemas. |
Aparato digestivo | No presenta alteraciones de la masticación, salivación, disfagia, alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea |
Aparato renal y urinario | No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es de fuerza norma. |
Aparato genital masculino: | No presenta alteraciones de la libido, priapismo, disfunción eréctil, secreción uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisión sexual |
Sistema endocrino | No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las características sexuales secundarias. |
Sistema hematopoyético y linfático | No presenta palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias. |
Piel y anexos: | Presenta una costra serohemàtica en el dorso de la mano derecha entre el primer y segundo dedo. No presenta cambios de coloración, prurito, hiperhidrosis |
Musculoesquelético: | No presenta mialgias, dolor óseo, artralgias, hipotonía ni disminución de la masa muscular. |
Sistema nervioso | No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vértigo, mareos, alteraciones de la marcha o movimientos anormales |
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
- Episodios previos del problema. - Síntomas, evolución, duración y tratamiento. –
- Trastornos psiquiátricos. - Paciente no presenta problemas psiquiátricos.
ANTECEDENTES MÉDICOS
Quirúrgicos | Rinoplastia hace 1 año, Apendicetomía a los 19 años |
Accidentes | No refiere |
Alergias | No refiere |
Vacunaciones | Esquema completo de vacunación |
Medicamentos actuales (con o sin receta) | No toma medicamentos actualmente |
Otros tratamientos | |
Antecedentes personales y hábitos | |
Tabaco (consumo actual y previo) | No consume |
Drogas (consumo actual y previo) | No consume |
Enfermedades de transmisión sexual | Desconoce |
Alimentación | 5 comidas al día |
Micción y defecación | 3-5 veces día / 1 cada 2 días |
Hábitos de sueño | 5 horas al dia |
Antecedentes familiares
- Antecedentes psiquiátricos familiares.
Abuelo Paterno con Alzheimer
- Antecedentes médicos familiares.
Abuela Materna con cáncer al seno, superado
Desarrollo
Primera infancia | |
Hitos del desarrollo. | Retraso en el lenguaje, recibió terapia |
Relaciones familiares. | Buena relación, familia nuclear |
Media infancia | |
Rendimiento escolar. | Bueno |
Problemas de aprendizaje o atención. | Sin problemas |
Relaciones familiares. | Buena relación |
Amigos. | Sin dificultad social |
Aficiones. | Deportes, música |
Uso de medios de comunicación. | Ningún dispositivo, veía televisión en las tardes |
Adolescencia | |
Rendimiento escolar (incluidos problemas de aprendizaje y atención). | Sin problemas de rendimiento, nunca curso supletorios |
Amigos y relaciones de grupo. | Buena relación social |
Relaciones familiares. | Leves conflictos con su hermano mayor |
Antecedentes psicosexuales. | Correcto desarrollo sexual |
Antecedentes de parejas y relaciones sexuales. | 3 novias, solo mantuvo relaciones sexuales con 1 |
Antecedentes laborales. | No trabaja |
Consumo de drogas y otras sustancias. | Inicio el consumo de cannabis, 3c/año desde los 17 Inicio consumo de alcohol 1-2/semana desde los 15 dos veces al mes llega a la embriaguez |
Problemas con la ley. | Sin problemas |
Uso de medios de comunicación. | Celular, Videojuegos (4 horas dia) |
Inicio de la vida adulta | |
Educación. | Ing. Petróleos (graduado hace 2 meses) |
Amigos y relaciones de grupo. | Buena relación |
Aficiones e intereses. | Aprender idiomas |
Matrimonio y otras relaciones de pareja. | Novia de 3 años, vida sexual activa |
Antecedentes laborales. | Pasantias 6 mese en pretroecuador |
Experiencias militares. | No tiene |
Problemas con la ley. | No tiene |
Uso de medios de comunicación. | Celular, videojuegos, computadora (7 horas dia) |
Adultos de edad media y avanzada (mi paciente tiene 23 años) | |
Desarrollo profesional. | ----------------------------- |
Matrimonio y otras relaciones de pareja. | ------------------------------ |
Cambios en la familia. Uso de medios de comunicación. | ------------------------------- |
Pérdidas. | ------------------------------- |
Proceso de envejecimiento: psicológico y físico. | |
Examen Físico Presión arterial: 120/80 Frecuencia respiratoria: 20xmin Frecuencia cardiaca: 89xminTemp: 36.5ºC Peso: 70kg Talla: 1.73m Índice de masa corporal: 23.4 | |
Exploración del estado mental | |
Aspecto general y conducta: | Buen aseo, buena postura, sin movimientos incoherentes, gestualidad y contacto visual correctos |
Habla: | Velocidad normal, entendible y coherente, lógico y buena pronunciación |
Emociones: | sin signos de labilidad emocional |
Ánimo: | Eutímico |
Percepción: | Sin ilusiones ni alucinaciones |
Pensamiento | Coherente y lucido, sin delirios ni obsesiones |
Seguridad | Sin planes autolesivos |
Cognición | |
Nivel de conciencia. Orientación. | Alerta, orientado en tiempo y espacio |
Atención y concentración. | conservada |
Memoria | Memoria sin alteración |
Cálculo. | Calculo correcto |
Abstracción. | Abstracción sin patología |
Juicio. | Conciencia de actos y problemas personales |
Introspección | Entendimiento de su condición. |
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