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Historia clinica psiquiatrica

Martin EnriquezEnsayo30 de Agosto de 2020

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Pontificia Universidad Católica Del Ecuador                                                                                                                 X Semestre                                                                                                                                                                    

Nombre: Martin Enriquez                          Paralelo: 1                                 Fecha: 27/08/2020

Historia clinica psiquiatrica[pic 1]

Datos de filiación

Nombre

Andre Santiago Zea La Rochelle

Instrucción

Superior

Dirección

Av, pedro cando y Luis tufinio

Médico de atención primaria

No dispone

Numero de teléfono

0998789339

Presentaciones de salud mental

No presenta

Correo

zeitawashere@gmail.com

Fuente de derivación

Medicina familiar

Seguro medico

No dispone

Estado civil

soltero

edad

23 años

Sexo

masculino

Lateralidad

derecho

Tipo de sangre

Orh positivo

Motivo de consulta. – (motivo por el que viene)

Ej. Crisis Convulsiva, referencia, control.

Enfermedad actual. -

Inicio, desencadenantes percibidos, Evolución y duración. Tratamientos: profesionales y personales. Efectos sobre las funciones personal, social y laboral o académica. Trastornos psiquiátricos o médicos concomitantes. Estresantes psicosociales: personales (psicológicos, médicos), familiares, de amistades, laborales/escolares, legales, domésticos y económicos.

Ej.-

Pacienet de 23 años Inició su padecimiento actual hace 9 años secundariamente a problemas familiares y económicos y presentando un cuadro depresivo con síntomas de tristeza, anhedonia, aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos años después se suma a su cuadro abulia y soliloquios por lo que acude al servicio de Psiquiatría en el Hospital del Norte y se le inicia tratamiento antipsicótico (Risperidona 4mg/dia por 15 días) presentó una mejoría parcial pero presentó una pérdida de conciencia por efecto adverso al medicamento, el cual ocurrió al estar en una alberca y requirió maniobras de resucitación por aproximadamente 5 minutos

Revisión de Aparatos y Sistemas

Síntomas generales:

No presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso ni modificaciones del hambre.

Aparato respiratorio:

No presenta rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, ni sibilancias.

Aparato cardiovascular:

No presentapalpitaciones,dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia ni edemas.

Aparato digestivo

No presenta alteraciones de la masticación, salivación, disfagia, alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea

Aparato renal y urinario

No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es de fuerza norma.

Aparato genital masculino:

No presenta alteraciones de la libido, priapismo, disfunción eréctil, secreción uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisión sexual

Sistema endocrino

No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las características sexuales secundarias.

Sistema hematopoyético y linfático

No presenta palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias.

Piel y anexos:

Presenta una costra serohemàtica en el dorso de la mano derecha entre el primer y segundo dedo. No presenta cambios de coloración, prurito, hiperhidrosis

Musculoesquelético:

No presenta mialgias, dolor óseo, artralgias, hipotonía ni disminución de la masa muscular.

Sistema nervioso

No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vértigo, mareos, alteraciones de la marcha o movimientos anormales

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS

  • Episodios previos del problema. - Síntomas, evolución, duración y tratamiento. –
  • Trastornos psiquiátricos. - Paciente no presenta problemas psiquiátricos.

ANTECEDENTES MÉDICOS

Quirúrgicos

Rinoplastia hace 1 año, Apendicetomía a los 19 años

Accidentes

No refiere

Alergias

No refiere

Vacunaciones

Esquema completo de vacunación

Medicamentos actuales (con o sin receta)

No toma medicamentos actualmente

Otros tratamientos

Antecedentes personales y hábitos

Tabaco (consumo actual y previo)

No consume

Drogas (consumo actual y previo)

No consume

Enfermedades de transmisión sexual

Desconoce

Alimentación

5 comidas al día

Micción y defecación

3-5 veces día /  1 cada 2 días

Hábitos de sueño

5 horas al dia

Antecedentes familiares

  • Antecedentes psiquiátricos familiares.

Abuelo Paterno con Alzheimer

  • Antecedentes médicos familiares.

Abuela Materna con cáncer al seno, superado

Desarrollo

Primera infancia

Hitos del desarrollo.

Retraso en el lenguaje, recibió terapia

Relaciones familiares.

Buena relación, familia nuclear

Media infancia

Rendimiento escolar.

Bueno

Problemas de aprendizaje o atención.

Sin problemas

Relaciones familiares.

Buena relación

Amigos.

Sin dificultad social

Aficiones.  

Deportes, música

Uso de medios de comunicación.

Ningún dispositivo, veía televisión en las tardes

Adolescencia 

Rendimiento escolar (incluidos problemas de aprendizaje y atención).

Sin problemas de rendimiento, nunca curso supletorios

Amigos y relaciones de grupo.

Buena relación social

Relaciones familiares.

Leves conflictos con su hermano mayor

Antecedentes psicosexuales.

Correcto desarrollo sexual  

Antecedentes de parejas y relaciones sexuales.

3 novias, solo mantuvo relaciones sexuales con 1

Antecedentes laborales.

No trabaja

Consumo de drogas y otras sustancias.

Inicio el consumo de cannabis, 3c/año desde los 17

Inicio consumo de alcohol 1-2/semana desde los 15 dos veces al mes llega a la embriaguez

Problemas con la ley.

Sin problemas

Uso de medios de comunicación.

Celular, Videojuegos (4 horas dia)

Inicio de la vida adulta

Educación.

Ing. Petróleos (graduado hace 2 meses)

Amigos y relaciones de grupo.

Buena relación

Aficiones e intereses.

Aprender idiomas

Matrimonio y otras relaciones de pareja.

Novia de 3 años, vida sexual activa

Antecedentes laborales.

Pasantias 6 mese en pretroecuador

Experiencias militares.

No tiene

Problemas con la ley.

No tiene

Uso de medios de comunicación.

Celular, videojuegos, computadora (7 horas dia)

Adultos de edad media y avanzada (mi paciente tiene 23 años)

Desarrollo profesional.

-----------------------------

Matrimonio y otras relaciones de pareja.

------------------------------

Cambios en la familia. Uso de medios de comunicación.

-------------------------------

Pérdidas.

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Proceso de envejecimiento: psicológico y físico.

Examen Físico

Presión arterial: 120/80 Frecuencia respiratoria: 20xmin Frecuencia cardiaca: 89xminTemp: 36.5ºC Peso: 70kg Talla: 1.73m Índice de masa corporal: 23.4

Exploración del estado mental

Aspecto general y conducta:

Buen aseo, buena postura, sin movimientos incoherentes, gestualidad y contacto visual correctos

Habla:

Velocidad normal, entendible y coherente, lógico y buena pronunciación

Emociones:

sin signos de labilidad emocional

Ánimo:

Eutímico

Percepción:

Sin ilusiones ni alucinaciones

Pensamiento

Coherente y lucido, sin delirios ni obsesiones

Seguridad

Sin planes autolesivos

Cognición

Nivel de conciencia. Orientación.

Alerta, orientado en tiempo y espacio

Atención y concentración.

conservada

Memoria

Memoria sin alteración

Cálculo.

Calculo correcto

Abstracción.

Abstracción sin patología  

Juicio.

Conciencia de actos y problemas personales

Introspección

Entendimiento de su condición.

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