Historia Clinica valoración psiquiátrica

HISTORIA CLÍNICA No: 1

FECHA VALORACIÓN: 06/10/2018

DATOS GENERALES CONSULTANTE

NOMBRE: January Schofield

SEXO: Femenino

D.I. C.C._X__  T.I.___  R.C. ___ No:

EDAD: 6 años

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 8 de Agosto de 2002, California

ESTADO CIVIL: No refiere

ESCOLARIDAD: Primaria

LOCALIDAD: Los Ángeles

OCUPACIÓN: No refiere

ESTRATO: Sin información

DIRECCIÓN RESIDENCIA: Sin información

TIPO DE VINCULACIÓN A SALUD:  Sin información

TELÉFONO FIJO:                                 CELULAR:  Sin información

REMITIDO POR:  Sin información

DATOS ADICIONALES PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

COLEGIO: Sin información

GRADO: Sin información

NOMBRE DEL PADRE: Michael Schofield

TELÉFONO: Sin información

NOMBRE DE LA MADRE: Susan Schofield

TELÉFONO: Sin información

MOTIVO DE CONSULTA

Los padres de January remiten a su hija a una valoración psiquiátrica debido a su conducta extremadamente violenta, tanto hacia los demás como frente a ella misma.

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

La paciente constantemente está teniendo alucinaciones de carácter auditivo y visual, en las que ve animales, personas y figuras antropomórficas variadas, según ella provenientes de la isla “Calalini” que es el lugar donde habitan todos estos seres. Además de esto, Jani es una niña extremadamente violenta, específicamente debido a que las voces que escucha, la instigan a cometer comportamientos que lastimen a sus padres y hermano, a la vez de que se haga daño a sí misma. Luego de haber sido diagnosticada inicialmente con ansiedad, luego con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y por último con trastorno bipolar, que al final fueron descartados por completo y luego de su valoración psiquiátrica se le hizo saber a ella y a sus padres que poseía esquizofrenia infantil.  Por lo cual la niña se encuentra aislada completamente de un círculo de amistades de similar edad a la de ella y la mayor parte del tiempo la pasa recluida en casa bajo el control de alguno de sus padres. Se encuentra fuertemente medicada para controlar la aparición de las alucinaciones y evitar la aparición de episodios psicóticos. 

EXAMEN MENTAL

La paciente presenta desorientación autopsíquica, afirmando que no se llama January y selectivamente cambiando su nombre dependiendo de la acción que se encuentre ejecutando, cuenta con agitación psicomotora constante en la cual uno de sus movimientos más comunes es frotar sus manos  a la vez que denota perplejidad haciéndose evidente en su mirada fija, en ocasiones se muestra apática y desinteresada por las conversaciones o por actividades que esté realizando, ocasionalmente presenta distractibilidad. Presenta alucinaciones audiovisuales formes en donde ve animales, personas y seres antropomórficos, al mismo tiempo que escucha como sus voces le dicen que haga cosas como atacar a sus familiares, estrangularse o quitarse su vida. Todos ellos provienen de la isla “Calalini” que es como la paciente se refiere a esa locación.  Su lenguaje es alógico y con un uso constante de neologismos.  

Su afecto es atímico y es demasiado irritable e iracunda ante cualquier estimulo, lo que la hace responder con extremada violencia, también sufre de anhedonia debido a que expresa que ya no le llama la atención hacer las actividades que usualmente le encantaba hacer. Su porte es agresivo y presenta una facie de tipo indiferente, generalmente siempre se le ve despeinada, sus vestiduras suelen ser muy coloridas y llamativas. Tiene una actitud violenta y complicada a la hora de hablar con ella.

ANTECEDENTES

*Prenatales, *postnatales,*pubertad, médicos, quirúrgicos, traumatológicos, tóxicos, enfermedades en infancia y adolescencia enfermedades en la familia. Describir la problemática, el tipo de tratamiento (MédicoPsicológico Psiquiátrico,  Optometría, OftalmologíaFonoaudiología, otro) y la duración.

Llevada al pediatra en sus primeras semanas de vida debido a la incapacidad que tenía para dormir, donde fue diagnosticada con patrón de sueño inusual. Recluida inicialmente en la Unidad de Psiquiatría de la Universidad de California durante dos semanas, luego de un episodio psicótico ocurrido en su escuela. A partir de eso, ve una vez por semana a su psiquiatra, la doctora Jane Woodall, para monitorear su condición y controlar su enfermedad Se han intentado métodos distintos para ayudarla con su esquizofrenia, entre los cuales destaca la realización de equinoterapia en el rancho Rustic Canyon.

ESTADO DE SALUD ACTUAL: La consultante no ha tenido que ser internada de nuevo en unidad psiquiátrica, se encuentra en casa, medicada con litio, clozapina y clorpromazina, los cuales son de vital ayuda para mantenerla calmada y con sus alucinaciones en el nivel más bajo posible. No obstante, se refiere que los analgésicos no son lo demasiado potentes para controlar la condición de Jani, además que no se le puede suministrar más de la dosis establecida de medicamentos, debido a sus componentes tóxicos y adversos, por lo cual el progreso de su esquizofrenia no ha sido muy satisfactorio por tal motivo su pronóstico es de carácter reservado. 

*Se diligencia para adultos si es necesario