HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Fecha: 11/04/14

Hora: 04: 00 pm

Tipo de anamnesis: directa / Confiable

I. ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN

• Nombres y apellidos: B. S. V

• Edad: 40 años

• Sexo: Femenino

• Raza: Mestiza

• Religión: Católica

• Estado civil: casada

• Grado de instrucción: Superior- Profesora de primaria.

• Ocupación: Profesora independiente

• Fecha de nacimiento: 03/10/1972

• Lugar de nacimiento: Chimbote-Ancash

• Procedencia: Trujillo

• Domicilio: Calle La Marina 600 Puerto de Salaverry

• Persona Responsable: B.S.V

2.- INFORMANTES: La paciente

3.- MOLESTIA PRINCIPAL:

o Tristeza

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: 8 meses Forma de comienzo: brusco Curso: Progresivo

Hace 8 meses paciente refiere que frente al fallecimiento de su padre, presenta tristeza, sentía que su voz tenía un tono apagado “ como si las palabras pesaran”, disminución de la voluntad para realizar cualquier actividad, como lavarse, cambiarse, ir al trabajo o realizar las labores de la casa y llanto frente a cualquier estimulo como cuando le preguntaban por su familia, cuando estaba cenando con sus hijos, al ver el cielo en un día nublado o cuando escuchaba alguna canción que le recordaba a su familiar, durando aproximadamente de 5 a 10 minutos presentándose en cualquier lugar, ya sea, cuando se encontraba en la iglesia, en el ómnibus camino al trabajo o en la calle.

Asimismo presentó pérdida de interés y del placer en las actividades que antes disfrutaba como ver una película con sus hijos o salir con su esposo, atribuidos a sentimientos de culpa por no haber pasado más tiempo con su padre y que le impedían sentirse feliz.

La paciente aumentó sus horas de sueño en el día refiriendo “que así veía a su padre en sus sueños” y solo se levantaba a cocinar a su esposo e hijos; presentó también dificultad para conciliar el sueño, manteniéndose despierta durante toda la noche, este último episodio se mantuvo por 3 semanas, posteriormente pudo conciliar el sueño por la noche pero presentó insomnio, durmiendo de 10pm a 2am cuadro que fue normalizándose progresivamente, desapariciendo por completo al octavo mes. Asimismo no presentaba apetito, sin embargo sabía que era necesario comer, aunque “la comida no sabia a nada”. Con respecto a su vida sexual había disminución de la libido.

No presento ideas suicidas ni ilusiones o alucinaciones, ni dificultad para concentrarse ya que tuvo que cumplir con sus responsabilidades, porque “me enseñaron que la responsabilidad es primero”, solo faltó los 3 días posteriores a la muerte de su padre.

La paciente concurría 2-3 vez por semana al “Campo Santo” y durante 1 hora se tendía y lloraba sobre la tumba de su padre durante los 8 meses siguientes.

No se automedicó con ningún tipo de sustancia.

El cuadro se mantuvo constante, hasta que 6 meses después de la pérdida retomó el trabajo como profesora independiente por las tardes, 3 veces por semana, desde entonces los signos síntomas antes mencionados fueron disminuyendo paulatinamente, hasta que 2 meses después, su amiga le ofreció trabajo como socia en un restaurante por las mañanas, lo cual le ha servido para mantenerse más ocupada; hecho que según la paciente le permitió distraerse, y retomar su vida como era antes.

Hoy en día, se vio una remisión completa y se refiere como “mi vida regresó a la normalidad”

5.- FUNCIONES BIOLÓGICAS GENERALES

o Apetito: conservado

o Sed: conservada

o Diuresis y deposiciones: conservadas.

o Sueño: disminuido.

o Peso: disminuido( 6 kg en 8 meses)

o Libido: conservado

6.- REVISION POR SISTEMAS

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

General: refiere pérdida de peso, no refiere fatiga, sensación de alza térmica, escalofríos, diaforesis, ni variaciones del apetito ni de la sed.

Piel y Anexos: No refiere erupciones, cambios en la coloración, en la temperatura, prurito, equimosis ni seborrea.

- Sistema Piloso: No refiere caídas ni fragilidad.

- Uñas: No refiere fragilidad ni deformaciones.

Sistema Linfático: No refiere hipertrofia ganglionar, signos inflamatorios ni supuraciones.

Celular Subcutáneo: No refiere edemas ni signos inflamatorios.

Cabeza: No indica cefalea ni traumatismos.

Ojos: No informa diplopía, escotomas, dolor, inflamación ni lagrimeo, no uso de lentes ni alteración de la visión.

Oídos: Niega disminución de la audición, No menciona tinnitus, uso de audífonos, dolor ni secreciones.

Nariz: No refiere alteraciones en la olfacción, secreciones, epistaxis, obstrucción, prurito, ni estornudos.

Boca: No refiere dolor, infecciones, ulceras, alteraciones en las encías ni uso de prótesis.

Faringe-Laringe: No refiere disfonía, dolor, estridor laríngeo ni alteraciones en las amígdalas.

Cuello: No refiere dolor, rigidez, bocio, u otras tumoraciones.

Respiratorio: No informa disnea, tos, hemoptisis, cianosis, exposición ocupacional, tuberculosis, asma, neumonía, ni pleuritis.

Cardiovascular: No refiere disnea paroxística nocturna, ortopnea, palpitaciones, soplos, ni ulceraciones. No informa diagnósticos previos de Insuficiencia Cardiaca, HTA, infarto, fiebre reumática, ni flebitis.

Gastrointestinal: No refiere disfagia, odinofagia, pesadez, balonamiento, diarreas, estreñimiento, ardor y/o dolor epigástrico, náuseas, hematemesis ni hemorroides.

Urinario: No informa lumbalgia, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, ni cálculos.

Ginecológico: ultimo Papanicolau realizado febrero del 2009, resultado negativo, menarquia a los 12 año. Informa 2 embarazos, 2 nacimientos vivos, partos sin complicaciones, no refiere abortos, fecha de su último parto: 2000. No informa menorragia, metrorragia, secreción, ni dismenorrea.

Músculo-Esquelético: No informa hiperestesias, parestesias, calambres, debilidad, traumatismos, luxaciones, fracturas, dolor articular, fracturas, rigidez ni dolor de espalda.

Sistema Nervioso: No refiere desvanecimiento, síncope, convulsiones, alteraciones en la coordinación, sensibilidad, sensorio ni memoria.

Emocional: Niega ansiedad, insatisfacción con la vida, tener ideas suicidas.

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Esposo: 42 años, responsable, poco afectuoso, trabajador, se desempeña como policía, estimaba confianza, sin hábitos de fumar ni de alcohol. 20 años de casados, presenta buena relación con la paciente.

Padre: Afectuoso, trabajador, estimaba confianza, responsable, sin hábitos de fumar ni de alcohol posee buenas relación con la paciente. Fallecida a los 69 años de osteosarcoma, cuando la paciente tenía 40 años afrontado con tristeza y superado por la responsabilidad de educar a sus hijos.

Madre: Afectuosa, trabajadora, estimaba confianza, responsable, sin hábitos de fumar ni de alcohol, posee con buenas relación con la paciente.

Hermanos:

 2 Hermanas y 3 Hermanos: Amigables, afectuosos, trabajadores, estiman confianza, responsables, sin hábitos de fumar ni de alcohol, presentan buenas relación con la paciente.

 3 Hijos: de 16 y 9 años, hijos mantienen buenas relaciones interpersonales y referidos como sanos

Familiograma:

40

8.- ANTECEDENTE PERSONALES

Historia Pre y Postnatal.

 Embarazo: buena condición de salud de la madre durante el embarazo, sin complicaciones.

 Parto: eutócico, nacida a los 29 semanas de gestación. Parto atendido en hospital de Chimbote, sin complicaciones.

 Datos de recién nacida: paciente refiere buen estado de salud.

 Lactancia: materna. No recuerda hasta que edad lactó.

 Desarrollo psicomotor: no recuerda fechas, pero refiere que fue normal.

 Rasgos de desarrollo de niña: no recuerda fecha de control de esfínteres. Afirma que no se chupaba dedos, onicofagia, pesadillas, sonambulismo, terrores nocturnos o presencia de tics. Su madre nunca se ausentó. Se crió con sus padres en Chimbote, refiere que era muy inquieta y amiguera, su niñez la refiere como feliz y sana junto a sus hermanos y padres. Vivió con ellos hasta la edad en que se casó.

Paciente se mudó de Chimbote a la ciudad de Trujillo 3 años después de que se casara, sus padres que aun vivían con sus hermanos, 5 años después ,compraron una vivienda en dicha ciudad, cercana de la casa de la paciente. Siempre fue una familia bastante unida.

Abuso y violencia: refiere no violencia ni abuso familiar, tampoco de otras personas.

Problemas con la justica: no presentó

Personalidad previa: la paciente refiere ser una persona insegura de sí misma, indecisa al momento de tomar decisiones, independiente, confiada con todas las personas, celosa, no rencorosa, social, alegre, amigable, se enojaba fácilmente y es egocentrista, si le preocupa ser criticada, no le gusta ser el centro de atención, no poseía ideas obsesivas, responsable, trabajadora y afectuosa.

Trabajo:

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