Psiquiatrica Historia clínica psiquiátrica

Universidad de El salvador

Facultada de medicina

Departamento de Psiquiatría

[pic 1]

Alumnos:

Ciclo: I- 2015

Materia: Psiquiatría

Historia clínica psiquiátrica: N°1

San salvador, 12 marzo 2015.

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:                                              KJMT

Edad:                                        24 años

Sexo:                                        Femenino

Lugar y fecha de nacimiento:                18/02/1991

Estado civil:                                Soltera

Escolaridad:                                Bachillerato

Profesión u oficio:                        Estudiando

Religión:                                        Evangélica

Lugar de procedencia:                          Ahuachapán

Fuente de información y validez:        Datos dado por la paciente  

Lugar de toma:                                Agudos Mujeres

                                                       Hospital Nacional  Psiquiátrico,

                                                       3/03/2015      9:00 am

Atendido por:                                Médico interno

1. MOTIVO DE CONSULTA                     “Visiones”

1. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina en la tercera década de la vida, traída a este establecimiento de salud en contra de su voluntad por sus padres. Hace aproximadamente 2 meses y medio presento un cuadro de alucinaciones visuales y aditivas las cuales eran afuera de su cabeza, que consistía en la crucifixión de Jesús donde sus vecinos gritaban “crucifíquenlo”, en el mismo episodio tenia visiones con el Rey David que le decía “eres perdonada y santa”, manifestando sentir paz al ver estas alucinaciones. Posterior a esto siguió presentando alucinaciones visuales y auditivas con Jesús hasta el momento. Concomitantemente presentaba somnolencia. Desde hace un mes “se ha vuelto violenta”, quiere huir de casa “porque todos son pecadores”. Razón por la cual fue traída a este centro hospitalario.

1. EPISODIOS PREVIOS

24 de diciembre presento el primer cuadro para el cual no recibió tratamiento.

1. TRASTORNOS SOMÁTICOS

Migraña desde hacer 2 meses, sin tratamiento.

1. ESTRÉS PSICOSOCIAL

Hace 6 meses tuvo relaciones sexuales con su novio, también tenía encuentros con su primo por lo que manifiesta sentirse pecadora  e impura.

1. NIVEL DE ADAPTACIÓN EN EL ÚLTIMO AÑO

El nivel de adaptación de la paciente hace un año sufrió cambios de humor por la rotura con su novio, las relaciones con su familia han sido estables, excepto con sus hermanos varones. Paciente refiere ser una mujer serio, humilde, entregada y servidora en cosas de Dios.

• Cuidado personal y supervivencia:
• Relaciones sociales: antes del episodio actual se  relacionaba con normalidad con su familia y amigos de la iglesia
• Vida laboral: Maestra de escuela dominical.
• Empleo del tiempo libre: En su tiempo libre asistía a la iglesia ya que era servidora, también le gustaba salir con los primos.

1. HISTORIA PERSONAL

• Periodo prenatal, nacimiento e infancia: Producto de un parto vaginal en casa, atendido por partera, sin complicaciones.
•  Niñez: Tuvo una buena relación, con padres, hermanas, primos. Excepto con sus hermanos que siempre ha tenido conflictos.  
• Adolescencia y edad adulta joven:

• Ocupación: Estudio hasta bachillerato general y es maestra en una iglesia Domilical a la cual asiste.
• Vida familiar: Tiene una relación armoniosa con sus padres y hermanas, excepto con sus dos hermanos varones.
• Vida sexual: A los 23 años tuvo su primera relación sexual con su novio

• Adultez: Antes del episodio era maestra en una iglesia, niega embarazos u abortos.

1. HISTORIA FAMILIAR

[pic 2][pic 3]

[pic 4][pic 5][pic 6][pic 7][pic 8]

[pic 9][pic 10][pic 11][pic 12][pic 13]

[pic 14]

[pic 15][pic 16][pic 17][pic 18][pic 19][pic 20][pic 21][pic 22][pic 23]

[pic 24][pic 25][pic 26][pic 27][pic 28][pic 29][pic 30][pic 31][pic 32][pic 33][pic 34]

[pic 35][pic 36]

[pic 37][pic 38][pic 39]

[pic 40][pic 41][pic 42][pic 43][pic 44][pic 45][pic 46][pic 47][pic 48][pic 49][pic 50][pic 51][pic 52][pic 53][pic 54]

[pic 55][pic 56][pic 57][pic 58][pic 59][pic 60][pic 61][pic 62][pic 63][pic 64][pic 65][pic 66][pic 67][pic 68][pic 69][pic 70][pic 71]

...