HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

I. DATOS GENERALES:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Lugar de nacimiento:

Lugar de residencia:

Ocupación:

Raza:

Religión:

Fecha de elaboración de la Historia Clínica:

Historiador:

II. Síntoma Principal: ” “.

III. Historia de la enfermedad Actual ( Inicio y evolución del cuadro clínico, “Que hace? Qué no hace? Qué dice? “, desencadenantes, cuadros clínicos previos, internamientos, tratamientos recibidos, disfunción familiar, social, laboral):

IV. Antecedentes personales:

a. Antecedentes prenatales:

-Embarazo planificado y deseado?

-Salud materna:

-Complicaciones obstétricas:

-A término?

b. Infancia y adolescencia:

-enfermedades físicas:

-temperamento: timidez? Amigos? Describir relaciones familiares?

-desarrollo: deambulación, desarrollo del lenguaje, lectura, dificultades en el aprendizaje, asignaturas y cursos repetidos, menstruación, pubertad, nivel académico completado).

-estabilidad familiar: (estable, abusiva, negligente).

-recuerdos a temprana edad:

-síntomas o fobias: enuresis, encopresis, crueldad con animales, incendiario, oposicionista, pesadillas, consumo de drogas, problemas de identidad).

-Sexualidad e identidad de género:

c. Adulto joven:

-ocupación: a que edad comenzó a trabajar?, fechas de cada trabajo, patrones de rendimiento y duración laboral, educación y trabajo actual, circunstancias laborales y económicas):

-Vida social: (actividades recreativas):

-Familia de origen: a que edad y como se separó de la familia? Si no lo a hecho, porqué?

-matrimonio: (cuando, con quien, noviazgos, número de parejas, calidad de las relaciones de pareja, calidad de vida sexual, quien maneja el dinero, divorcios):

Religión (creencias mejoran o empeora los síntomas?):

-Estándares (principios morales, políticos, sociales, éticos):

Servicio militar: ( experiencia en combate, lesiones físicas?):

Adulto mayor:

-Pérdidas : (de trabajo, inseguridad financiera, pérdida de apoyo familiar, pérdida de salud física y mental, pérdida de familiares.):

V. Historia familiar:

A.- Familia de primer grado de consanguinidad (adicciones, trastornos de personalidad, enfermedades mentales, antecedentes de suicidio, tratamientos psiquiátricos).

VI. EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO:

VII. Examen del estado mental:

a. General:

Apariencia:

Comportamiento:

Lenguaje:

b. Conciencia:

c. Atención:

d. Orientación:

e. Afecto:

f. Pensamiento:

-curso:

-Asociación de ideas:

-Contenido:

g. Senso-percepción:

h. Memoria reciente y remota:

i. Conducta motora:

j. Juicio:

k. Insight:

l. Funciones corticales superiores:

Gnosia:

Musia:

Nomia:

Apraxia:

Calculia:

Capacidad de abstracción: (pruebas de refranes, similitudes y diferencias)

VIII. Diagnóstico Sindromático:

IX. Diagnóstico Nosológico (CIE-10):

I. a. Trastorno psiquiátrico:

b. Capacidad intelectual y personalidad:

c. Enfermedades médicas no psiquiátricas:

II. Escala del Funcionamiento global: Personal: Familiar: Social:

III. Estresores y desencadenantes:

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