Historia Clinica de Px con Bloqueo AV de tercer grado
Enviado por Arlette Machuca Ocegueda • 3 de Junio de 2018 • Resúmenes • 1.480 Palabras (6 Páginas) • 285 Visitas
FICHA DE IDENTIFICACIÓN | |||
Nombre del paciente: PCBN | Sexo: Mascuino | ||
Fecha de nacimiento: 24/07/1950 | Edad: 68 años | Tipo de Interrogatorio: Directo | |
Fecha de consulta: 25/11/2016 | Servicio: Psiquiatría | ||
Alergias: Negadas | Grupo sanguíneo: O Rh + | ||
Edo. Civil: Soltero | Nacionalidad: Mexicana | Lugar de origen: Tepic, Nayarit | Lugar de residencia: Tepic, Nayarit |
Religión: Cristiana | Escolaridad: Preparatoria Completa | Ocupación: Estudiante Universitario | |
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES | Abuelo Paterno: Vivo, 85 años, DM de 20 años de evolución en control Abuela Paterna: Viva, 80 años. Postoperada de ruptura espontánea de aneurisma cerebral hace 8 años. Sin otras enfermedades Abuelo Materno: Vivo, 65 años, postoperado de hemicolectomía izquierda por enfermedad diverticular hace 5 años. Sin enfermedades crónicodegenerativas Abuela Materna: Viva, 63 años. Diagnóstico de psoriasis hace 15 años bajo tratamiento en control. Sin otras enfermedades. Padre: Vivo, 53 años. Hipertensión Arterial Sistémica desde hace 5 años bajo tratamiento y en control. Madre: Viva: 45 años. Postoperada de histerectomía hace 6 años. Sin enfermedades crónicodegenerativas. | ||
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS | Habita casa propia, techo y paredes de concreto, donde habitan 5 personas. Buena ventilación e iluminación, cuenta con todos los servicios urbanos, agua potable, drenaje, recolección de basura. Niega hacinamiento y promiscuidad. Baño diario, lavado de manos y cambio de ropa todos los días. Actividad física moderada con 3 días a la semana. Toma 1 litro de agua al día. Consumo de verduras 3/7, carnes rojas 3/7, carnes blancas 5/7, lácteos 2/7. | ||
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS |
Sin enfermedades congénitas. Enfermedades de la infancia interrogadas y negadas. Quirúrgicos y traumáticos negados. Niega alergias Tabaquismo: 1 por semana desde hace 6 años Alcoholismo: Positivo de manera ocasional, llegan a la embriaguez Toxicomanías: Negadas Tatuajes o perforaciones: Negadas Transfusiones: Negadas | ||
Antecedentes Psiquiátricos | Desconoce antecedes de psicopatologías en árbol genealógico de padre y madre. Personalidad premórbida: Niega y desconoce evento detonante de psicopatología. Síntomas psiquiátricos: Refiere inquietud psicomotriz y agresividad, niega soliloquios dialogados, alucinaciones y risas inmotivadas | ||
PADECIMIENTO ACTUAL | Inicia padecimiento actual desde la infancia con pensamientos de preocupación excesiva, referentes a situaciones familiares de poca importancia, sin llegar al deterioro del estado funcional y sin tener impacto negativo en sus actividades de la vida diaria. Dichos pensamientos se mantienen a lo largo de la adolescencia apareciendo una vez cada 3 meses o dos episodios al año aproximadamente. Todos con resolución espontánea. En noviembre de 2016 a la edad de 21 años los episodios se hacen cada vez más frecuentes, llegando a tener hasta 2 episodios por semana. Refiere que los pensamientos de preocupación ya no son solo referentes a situaciones familiares sino también a aspectos personales referentes a la salud, y el desempeño escolar, alterando su funcionamiento social y escolar. Sin explicación evidente para su estado, manifiesta que tenía temblor ligero de manos, dificultad para concentrarse, tensión muscular y ser incapaz de relajarse. A menudo con una sensación de nudo en la garganta. Inició actividades de ejercicio físico y relajación muscular como recomendación de un amigo. Pero tras un tiempo siguió ansioso. Acude a psiquiatra el día 25/11/2016 la cual de acuerdo con antecedentes y criterios clínicos diagnostica Trastorno de Ansiedad Generalizada. Por lo que prescribe tratamiento a base de ISRS (Paroxetina 20 mg) una al día y una Benzodiacepina (Clonazepam) 5 gotas antes de dormir. | ||
ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS | |||
SÍNTOMAS GENERALES | Niega hiporexia, dolor óseo, pérdida de peso, alzas térmicas, escalofrios, palpitaciones, precordialgia, mialgias, hipo o polidipsia, lasitud. | ||
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS | -Ojo: Niega disminución de la agudeza visual, diplopía, fosfenos, traumatismos, amaurosis, antecedente de glaucoma, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmía, exoftalmia. -Oídos: Niega disminución de la capacidad auditiva, tinnitus, acúfenos, zumbidos, presencia de otalgia, otorragia, otorrea. -Nariz: Niega congestión, secreción hialina, anosmia, disosmia, epistaxis, obstrucción, coriza, dolor en área de senos paranasales, cambios en la fonación, edema y traumatismos nasales -Garganta y gusto: Niega presencia de dolor, ardor, disfonía, ageusia, disgeusia, cambios en la sensibilidad. | ||
NEUROLÓGICO | Niega vértigo, alteraciones en la conciencia, convulsiones, confusión y obnulación, alteraciones en la personalidad, parálisis, movimientos anormales, alteraciones en la memoria, alteraciones en equilibrio así como problemas de coordinación, cambios en la sensibilidad, alteraciones de la memoria, tics o movimientos involuntarios, déficit neurológico. | ||
RESPIRATORIO | Niega disnea de medianos esfuerzos, dolor torácico, tos, cianosis, hemoptisis, esputo, rinorrea, ortopnea, epistaxis, alteraciones de la voz. | ||
DIGESTIVO | Niega halitosis, xerostomía, náuseas, emesis, hematemesis, disfagia, odinofagia, pirosis, reflujo, dolor abdominal, estreñimiento, meteorismo, flatulencias, diarrea, tenesmo rectal, rectorragia, acolia, coluria, hemorroides. | ||
CARDIOCIRCULATORIO | Niega disnea, dolor precordial, edema de extremidades, sincope y lipotimia, hemoptisis, palpitaciones, ortopnea, cianosis, acúfenos ni fosfenos. | ||
ENDOCRINO | Niega poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al frío o al calor, caída de cabello o cambios en el vello corporal y facial, bradipsiquia, bradilalia, galactorrea, diaforesis, ginecomastia, xeroftalmia, xerostomía. | ||
GENITOURINARIO | Niega oliguria, nicturia, niega disuria, anuria, poliaquiuria, alteraciones en la micción, pujo vesical e incontinencia urinaria, dolor lumbar, dolor supra púbico, hematuria, piuria, niega haber presentado enfermedades de transmisión sexual. | ||
MUSCULAR Y ESQUELÉTICO | Niega disminución de la fuerza muscular, niega limitación de movimientos, datos de inflamación o deformidad articular, rubor y calor, artralgias, deformidades, calambres, edema articular, tumefacción, deformación ósea, neoformaciones. | ||
Hemolinfatico | Niega sensación de masas abdominales, cambios en la coloración mucocutanea, presencia de petequias, púrpura, equimosis y hematomas, niega sangrado, dolor y/o masas, adenomegalias. | ||
EXPLORACIÓN FÍSICA | |||
SIGNOS VITALES | FC: 74x, FR: 12x, TA: 110/70 mmHg, TEMP: 37.3°C, Peso: 92 Kg, Talla:1.82 m IMC: 27.7 | ||
HABITUS EXTERIOR | Paciente masculino de aspecto aparente acorde a la edad cronológica, ectomórfico, integro, con regular estado de hidratación mucotegumentaria, con un puntaje de Glasgow de 15, no responde correctamente a las preguntas planteadas, se encuentra desorientado en tiempo, orientado en persona y espacio, funciones mentales superiores conservadas, obedece órdenes, afebril al momento de exploración, hemodinamicamente estable. Con una saturación inicial de 97% con FiO2 21% | ||
CABEZA | Cráneo a la inspección normocéfalo, cuero cabelludo con presencia de alopecia, sin seborrea, nevos y hemangiomas. A la palpación sin exostosis ni endostosis, sin dolor, sin crepitación, con pulso temporal presente. Cara: con simetría de pliegues frontales, ojos, con opacidad de cristalino bilateral, con presencia de reflejo corneal y ciliar. A la palpación sin dolor, ojos con cejas sin alopecia, conjuntivas con adecuada coloración, pupilas normorreflecticas, con reflejos pupilares fotomotor y consensual presentes. Oídos; orejas bien implantadas sin deformidades, a la otoscopia conductos auditivos íntegros, con presencia de cerumen en conducto auditivo, que no deja ver la membrana timpánica del lado derecho, sin datos de hiperemia, sin datos de perforación. Narinas permeables, sin deformación de tabique nasal, sin datos de secreción nasal. Boca: con labios simétricos, sin edema, no labio leporino, cavidad oral sin gingivorragias, con ausencia de piezas dentales, gingivorrea, lengua sin saburral, central sin movimientos anormales, paladar duro y blando sin perforaciones, úvula central, orofaringe sin hiperemia, amígdalas sin secreción. | ||
CUELLO | A la inspección cilíndrico, corto, simétrico, no presenta datos de ingurgitación yugular, sin edema. A la palpación. A la percusión sin dolor en apófisis espinales, A la auscultación con respiraciones normales | ||
TÓRAX | A la inspección anterior con respiración torácica. A la palpación con frémito vocal presente, movimientos de amplexión y amplexación simétricos, sin adenomegalias, axilares o torácicas. A la percusión con claro pulmonar. A la auscultación con campos pulmonares ventilados, sin presencia de estertores, no se integra síndrome pleuro-pulmonar, ruidos cardiacos arrítmicos de buen tono e intensidad, foco aórtico, pulmonar, y mitral rítmicos de buen tono e intensidad, no se auscultan soplos. | ||
ABDOMEN | A la inspección semigloboso a expensas de panículo adiposo, piel de coloración similar al resto del cuerpo, cicatriz umbilical centrada, abdomen blando, depreciable, a la auscultación peristalsis presente, sin dolor a la palpación superficial pero si profunda en marco cólico, sin datos de irritación presente, sin visceromegalias. A la percusión timpánico en marco cólico. | ||
EXTREMIDADES | Extremidades superiores: A la inspección, simétricas, con buena coloración, A la palpación con pulso braquial, humeral y radial presentes, con buen tono e intensidad, llenado capilar 2 segundos, arcos de movilidad conservados, fuerza muscular 5/5 en la escala de daniels. Extremidades inferiores: a la inspección sin aumento de volumen, sin rubor. A la palpación no dolorosa, arcos de movilidad adecuados, fuerza muscular 5/5 Daniels, con llenado capilar inmediato de 2 segundos. | ||
EXAMEN MENTAL | Conciencia: Consciente Atención: Hiperexia Orientación: Orientando en sus tres esferas neurológicas (tiempo, espacio y persona). Afecto: Maniaco Lenguaje: Verborreico y ocasionalmente ilógico. Pensamiento: Paranoico Trastornos Sensoperceptivos: Niega alucinaciones visuales, auditivas, del sabor, olfatorias. Juicio: Conservado Memoria: Memoria a corto, mediano y largo plazo conservadas. Consciencia de enfermedad: Inconsciente Visualización: Masculino de edad cronológica a la aparente que entra por su propio pie al consultorio, con marcha sin alteraciones en las fases estáticas y dinámicas, de complexión mesomorfa, tez clara, cabello corto, castaño claro, aseado, viste con ropa limpia y de acuerdo a edad, sexo y temporada estacional, sin olores característicos. Durante el interrogatorio se muestra ansioso y temeroso ante las preguntas, con charla mínima (responde lo que se pregunta). | ||
RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO | |||
Diagnostico | Sindromatico: Síndrome de Ansiedad Nosológico: Trastorno de Ansiedad Generalizado Integral: Trastorno de ansiedad Generalizado en control + Sobrepeso Diferencial: Trastorno de Angustia, Fóvea Social, Trastorno de Ansiedad por Separación, Hipocondría | ||
Tratamiento | No farmacológico:
Farmacológico:
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Pronostico | Bueno para la vida y función, si el apego al tratamiento farmacológica es al menos un año de forma respetada |
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