Historia Clinica Px Renal

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: JMLC

Edad: 53 años Fecha de Nacimiento: 26/01/57

Género: Masculino

Ocupación: Funcionario Público

Escolaridad: Preparatoria terminada

Estado Civil: Viudo

Lugar de Origen: Ensenada Baja California

Nacionalidad: Mexicano

Lugar y Tiempo de Residencia: Ensenada Baja California toda su vida

Dirección Actual: N/A Religión: Católico

Derechohabiente: Seguro Social Tipo Sanguíneo: B +

Fuente de Información: entrevista directa

Fecha de Elaboración: 28 de enero del 2013.

Nombre del que Elaboro:

Antecedente Heredo Familiares

- Padre finado por cirrosis hepática a la edad de 72 años, hipertenso no tratado.

- Madre finada a los 62 por infección grave de vías respiratorias bajas a causa de una inmunodepresión relacionado con diabetes mellitus tipo II, a la madre se le realizo la amputación de la pierna izquierda desde la rodilla hacia abajo a la edad de 61 años, el paciente no pudo confirmar si la mama llevo algún tipo de control.

- Abuelo paterno finado por cáncer de próstata con metástasis a órganos blanco.

- Otros familiares negados.

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la infancia: Varicela se desconoce tratamiento y edad en la que se padeció, sin secuelas de importancia.

El paciente se ha a luxado el hombro derecho 9 veces al realizar diferentes actividades, se a tratado con antiinflamatorios y analgésicos cuando existe dolor, al realizar esfuerzo extremo siente limitación de la fuerza. Paciente presento a los 15 años fractura de la primera falange del brazo derecho tras un accidente practicando un deporte, se le coloco férula de yeso por 1 mes y no quedo complicación.

Padece de hipertensión arterial sistémica diagnosticada y tratada. El tratamiento farmacológico con Losartan 1 tableta de 50mg c/12, Nifedipino 1tableta c/12, Enalapril 1 tableta de 20mg c/8h. Diabetes mellitus tipo II tratada y diagnosticada, en tratamiento con hipoglicemiante orales no especificado e insulina, desconoce dosis.

Alergia a polen, acaro común, pelo de gato.

Inmunizaciones completas y de acuerdo a su edad, la última fue un refuerzo de vacuna antitetánica en 2010.

Es fumador de inicio a los 17 años de 5 a 7 cigarrillos con filtro diarios y bebedor desde los 15 años de edad, 1 veces por semana (cerveza 3 – 6 unidades en lata) sin llegar al estado de ebriedad.

Antecedentes Andrológicos

El paciente comenzó con los cambios sexuales secundarios a los 12 años con la aparición de vello facial, axilar y púbico.

Inicio su vida sexual a los 18 años y desde entonces ha tenido aproximadamente 15 parejas sexuales ninguna de riesgo acordando con el interrogatorio. El paciente a utilizado métodos de protección tipo barrera.

El paciente no refiere haber tenido problemas relacionados a la sexualidad: eyaculación precoz ni disfunción eréctil. Niega infecciones de transmisión sexual ni dolor prostático o en cualquier área genital al orinar. Se realiza auto exploración diaria al bañarse.

Antecedentes Personales No Patológicos

El paciente refiere vivir en zona urbana, cuenta con todos los servicios, calles pavimentadas y alumbradas, habita en casa hecha de cemento con techo de madera, cuenta con 3 habitaciones, 1 recamara, un baño amplio y cocina comedor, 3 ventanas, una de 1M * 1 1/2M, la otra 1M * 1M y otra de 40 CM * 1 M. Vive solo.

Alimentación suficiente en cantidad y normal en calidad, con predominio de carnes y huevo 3/7, pollo y pescado 4/7, frutas y verduras 2/7. En sus hábitos higiénicos refiere baño diario, aseo bucal diario, con mismos numero de cambio de ropa. Duerme de 4 a 6 horas por día, no toma siestas, escuela de 6 a 8 horas por día, realiza ejercicio aeróbico de 4/7, se relaciona bien con las personas que le rodean y buena integración familiar.

Padecimiento Actual

Masculino que procede del servicio de urgencias con diagnostico de descontrol metabólico, al ingreso al servicio de medicina interna refiere: Cefalea 2 meses, hematemesis 2 meses, disnea 2 meses, tos 2 meses de evolución.

Cefalea intensa, tipo pulsátil, pancraneal, sin predominio de horario, con dos meses de evolución sin irradiación. No es predicha de aura, aumenta con el esfuerzo y cede con el reposo e ingesta de analgésicos. Hematemesis de dos meses de evolución sin predominio de Horario una o dos veces por semana, sangre fresca y filamentos de moco.

Habitus:

Paciente

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