Historia clínica base
Enviado por Carlos Mtz • 26 de Julio de 2016 • Apuntes • 353 Palabras (2 Páginas) • 112 Visitas
H I S T O R I A C L Í N I C A
Fecha: ___________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: _______________________________________________________
Sexo: ( ) F ( )M Edad:__________ Estado Civil:_________________ Ocupación:________________ Teléfono:________________________
Domicilio:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: __________________________________________________________________
Padre: ___________________________________________________________________
Hermanos: ________________________________________________________________
Abuelos: __________________________________________________________________
Hijos: ____________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Antecedentes Quirúrgicos: __________________________________________________
TABAQUISMO: Sí_____ No______
DIETAS PREVIAS: Sí_____ No______ ¿Cuáles? ____________________________________
CONVIVENCIA CON PERROS EN CASA: Sí_______ No________
CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS EN EL HOGAR: Sí_____ No_______
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Antecedentes Quirúrgicos: ___________________________________________________
Patologías: ________________________________________________________________
Alergias: __________________________________________________________________
Intolerancias: ______________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESTILO DE VIDA
Ejercicio: Sí____ No______ ¿Cuál? _____________________________________________ Frecuencia: _____________ Duración: _________________________________________
ACTIVIDADES REALIZADAS DURANTE EL DÍA:
ACTIVIDAD REALIZADA | DURACIÓN | DESCANSO, MUY LIGERA, LIGERA, MODERADA, INTENSA |
ACTIVIDAD FÍSICA: ____________________
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