Historia clínica base

H   I   S   T   O   R   I   A         C   L   Í   N   I   C   A

                                                                                       Fecha: ___________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: _______________________________________________________

Sexo: ( ) F  ( )M   Edad:__________     Estado Civil:_________________ Ocupación:________________         Teléfono:________________________

Domicilio:__________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre: __________________________________________________________________

Padre: ___________________________________________________________________

Hermanos: ________________________________________________________________

Abuelos: __________________________________________________________________

Hijos: ____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Antecedentes Quirúrgicos: __________________________________________________

TABAQUISMO: Sí_____   No______

DIETAS PREVIAS: Sí_____ No______ ¿Cuáles? ____________________________________

CONVIVENCIA CON PERROS EN CASA: Sí_______ No________

CUENTA CON SERVICIOS BÁSICOS EN EL HOGAR: Sí_____ No_______

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Antecedentes Quirúrgicos: ___________________________________________________

Patologías: ________________________________________________________________

Alergias: __________________________________________________________________

Intolerancias: ______________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTILO DE VIDA

Ejercicio: Sí____ No______ ¿Cuál? _____________________________________________ Frecuencia: _____________  Duración: _________________________________________

ACTIVIDADES REALIZADAS DURANTE EL DÍA:

ACTIVIDAD FÍSICA: ____________________

INDICADORES DIETÉTICOS

¿Cuántas comidas hace al día de lunes a viernes? __________________________

Fin de semana: _____________________

¿En cuánto tiempo consume sus alimentos? ______________________________

¿Quién prepara sus alimentos? ________________________________________

¿Come entre comidas? _________ ¿Qué? ______________________________________

Alimentos preferidos: _______________________________________________________

Alimentos que no le gustan: __________________________________________________

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