Historias Clinicas
Enviado por ray1992 • 27 de Noviembre de 2013 • 463 Palabras (2 Páginas) • 216 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: Villegas Toala Jonas.
Edad: 76 años
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Religión: católico
Estado civil: Soltero
Profesión: Agricultor
Lugar de nacimiento: Portoviejo
Residencias ocasionales: no tiene
Residencias habituales: Portoviejo
Dirección: San Alejo Teléfono: no tiene
Instrucción: Primaria (segundo grado)
N° de Historia Clínica: 414159
Fecha de Ingreso: 10/10/2012
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor precordial.
ENFERMEDAD ACTUAL
Ingresa por episodio de dolor precordial de tipo opresivo que aparece en esfuerzo, y disminuye al reposo, de aproximadamente 5 minutos de duración, es intermitente, con irradiación hacia a espalda, acompañado de disnea de esfuerzos. Niega palpitaciones, cefalea, sudoración, náuseas y vómitos. Refiere haber iniciado el padecimiento hace 6 meses, tratado con Diclofenaco, a razón de una tableta cuando aparecía el dolor. (automedicado).
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio
Niega rinorrea, hemoptisis, vómica, dolor torácico, disnea y sibilancias. Refiere haber tenido una epistaxis de importancia hace 3 años, que no se ha vuelto a repetir, Tos desde hace 1 mes, que se presenta a cualquier hora del día, con expectoraciones de color blanco.
Aparato circulatorio: S.P.A
Aparato digestivo: S.P.A
Aparato urinario: Refiere ardor al orinar, orina 2 0 3 veces al día y es amarilla transparente. Niega disuria, anuria, poliuria, oliguria, hematuria, piuria, coluria.
Aparato genital masculino: S.P.A
Sistema endocrino: Niega astenia, adinamia y pérdida de peso.
Nervioso: S.P.A
Aparato locomotor: S.P.A
Aparato ocular: S.P.A
HISTORIA PASADA PERSONAL NO PATOLOGICA
Alimentación: normal
Alcohol: no
Tabaco: 15 a 20 cigarros por día, durante 20 años aproximadamente.
Drogas: no
Medicamentos: Captopril, y acido acetilsalicilico.
Sueño: normal
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES
Personales:
• refiere
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