INFECCIONES QUIRURGICAS

PRIMER EXAMEN PARCIAL

INFECCIONES QUIRURGICAS

Mecanismos de defensa del huésped contra la infección:

 Barreras con superficie epitelial o mucosa, piel es la mas grande

 Celulas secretoras y inmunitarias

 Microorganismos residentes, ileo intestinal

 Sustancias como Lactoferrina, transferrina y fibrogeno. Complemento, Inmunoglobulinas y citocinas (TNFalfa, INFgama, IL: 1, 6 y 8, proinflamatorias: 4 y 10)

Patógenos más frecuentes en:

 Piel: Staphyloccocus aureus

 Oido interno, pulmones y tejido entérico: Klebsiella

 Colon y recto: bacteroides y peptoestreptococos

 En tejidos isquémicos: Clostridium, Oportunistas: Pseudomona y Serratia

 Abscesos y trayectos fistulosos: Hongos (Histoplasma y Coccidioides) y levadura (Candida)

Infección: Implantación y desarrollo de uno o varios patógenos en un ser vivo. Hallazgo del mo en el tejido o torrente sanguíneo del huésped con reacción inflamatoria:.

Hallazgos sistémicos de infección (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) son: Temperatura >38°C, CGB >12,000/mm3, Taquicardia >90, Taquipnea >20

Esquema de clasificación PIRO:

 Predisposición: Enfermedad premórbida

 Infección: Conocer mo y su localización

 Respuesta: SRIS(sx de resp. Inflamtoria sistémica), sepsis, choque, preoteína C reactiva, IL-6

 Orgánica, disfunción: Número de órganos que afecta

Origen más común de infección quirúrgica: El paciente mismo

Limpieza adecuada del px se hace con: Yodopobidona

Limpieza de material quirúrgico con: Glutaraldehído a 2% (desinfecta y descontamina, no esteriliza)

Profilaxis:

Administrar antibiótico 30min a 1hr antes de iniciar la Cx

Principios de Halsted:

 Manipulación suave de los tejidos

 Técnica aséptica

 Disección con instrumentos cortantes

 Hemostasia cuidadosa, usar mínimo material y evitar tensión excesiva de suturas

 Obliterar espacios muertos en la herida

 Reposo es importante

Pruebas de síndrome séptico: Esterasa Urinaria Positiva, Tinción Gram

Pruebas de infx local: Infiltrado en Rx de tórax, Tinción Gram + en lavado broncoalveolar

En ambos casos se debe dar antibioticoterapia empírica y sino mejora en 72 horas, seguir el esquema terapéutico por 7-10 días: por ejemplo, en perforación gastrointestinal: si es intestinal dar: Quinolona clorada IV o Aminoglucósido (excepto anciano, niño o en shock) + metronidazol; si es gástrica por úlcera dar: Amoxicilina + Metronidazol

HERIDAS QUIRURGICAS

Clases de heridas

I. Limpia: Sin infección. Infx en 5%: por reparación de hernia o biopsia de mama

II. Limpia/Contaminada: Se abre víscera hueca. Infx en 10%: colecistectomía, cx electiva

III. Contaminada: Se abre después de lesión. Infx en 20%: trauma abdominal penetrante

IV. Sucia: Trauma con retraso en tratamiento. Infx en 40%: diverticulitis perforada.

Cicatrización de heridas:

Tipo I y II: con cierre primario

Tipo III y IV: cierre por segunda intención

Factores de riesgo de infección del sitio quirúrgico:

 Del paciente: edad avanzada, inmunosupresión, obeso, DM, desnutrición, anemia, cx resiente.

 Locales: Preparación mala del px, contaminación de material, profilaxis inadecuada, necrosis.

 Microbianos: Hospitalización prolongada, secreción de toxina, resistente a eliminación.

En infecciones de cicatriz umbilical hacia arriba, pensar en cocos pyogenos (Gram+)

En infecciones de cicatriz umbilical haca abajo, pensar en enterobacterias (coliformes) (Gram-)

Duración del tratamiento según la enfermedad:

 IVU: 7-10 días

 Neumonia y bacteriemia:14-21 días

 Osteomielitis, endocarditis, infx de prótesis: 6-12 semanas (polimicrobianas)

 Traumatismo digestivo penetrante sin contaminación extensa: 12-24 horas

 Apendicitis perforada o gangrenosa: 3-5 días

 Escape peritoneal por víscera perforada: 5-7 días

Flora residente: Grupo de bacterias que vive en el organismo y constantemente está en contacto con diferentes formas de defensa. Determinada por: ambiente, dieta, higiene.

Gérmenes residentes comunes en el ser humano:

 Piel: Staphylococcus (aminoglucosido-genta+ vancomicina) o carba- imipenem)

 Arbol respiratorio: Streptococo, (ceftriaxona + vancomicina), E. coli (genta o estreptomicina)

 Fosas nasales: Pneumococus (amicacina), Haemophylus influenzae (amoxicilina) y Klebsiella

 Tubo digestivo alto: Streptococcus (peniG+vanco, vanco+genta, ampi+genta) y Staphylococo.

 Vías biliares: Enterococcus (azitro), Klebsiella (cefalosporina), Clostridium (clinda).

 Tubo digestivo bajo: Bacteroides (metronid), Enterobacter (carbapenem), Proteus (cefalospor)

 Vías urinarias: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter

 Vagina: Staphylococcus y Streptococcus (quinolonas como ciprofloxacino), bateroides

Período de Colle’s: Período que tarda la herida en dar manifestaciones clínicas. En tétanos es el período de tiempo entre la presentación de los síntomas iniciales y la primera convulsión.

Manifestaciones del envenenamiento por mordedura de serpiente:

Marcas de punción, equimosis local, cambios de coloración, vesículas, bulas y edema local. Hipotensión, mareo, náusea, debilidad, lipotimia, parestesias faciales peribucales. Laboratorio con hemoconcentración, TP y TPT anormales. EGO con hematuria, glucosuria y proteinuria.

Tratamiento contra la reacción anafiláctica por picadura de avispa:

Adrenalina en solución acuosa 1:1000 IM de 0.5-1 ml, puede repetirse la dosis en 5 a 10 minutos seguida de 5-20 mg de difenhidramina inyectada IV. Si hay choque, corticosteroides y medidas de sostén: oxígeno, expansores de plasma e hipertensores.

SEGUNDO EXAMEN PARCIAL

MANEJO POSOPERATORIO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

Tipos de dieta:

 Líquidos claros por VO: té, café, caldos y jugos de fruta.

 Dieta líquida: Leche enriquecida con proteínas, huevo, malta, soya y cereales. Gelatina, puré.

 Dieta blanda: leche en todas sus presentaciones, huevos cocinados, carne molida.

 Dieta sólida: cuando recupera todas sus capacidades

 Complementos alimenticios: sospecha de carencias

El ileo adinámico posoperatorio tiene una duración de 12-24 horas

GENERALIDADES DE ANESTESIA

Escala de riesgo anestesico preoperatorio: ASA

I. Paciente sano.

II. Paciente con enfermedad sistémica moderada.

III. Paciente con enfermedad sistémica limitante pero no incapacitante.

IV. Paciente con enfermedad sistémica incapacitante con amenaza para su vida.

V. Paciente moribundo.

Clasificación de Mallampati para intubación:

I. Paladar blando, istmo de las fauces, úvula, pilares anterior y posterior, amígdala lingual.

II. Paladar blando, istmo de las fauces, úvula.

III. Paladar blando, base de la úvula

IV. No se ve el paladar blando

GENERALIDADES SOBRE TRAUMATISMO

Control de Ingreso y Egresos de líquidos y electrolitos

Ingresos:

 Soluciones parenterales preoperatorios

 Soluciones parenterales transoperatorias

 Soluciones parenterales posoperatorias

 Paquetes globulares

 Plasma fresco

 Plaquetas

 Dieta preoperatoria (líquidos claros)

 Dieta pos operatoria (líquidos claros)

 Fármacos administrados

Egresos:

 Pérdidas insensibles: Respiración y sudor: 10 ml/kg/día

 Fiebre (por cada °C que aumenta la temperatura se duplica la pérdida insensible)

 Orina (0.5-1 ml/kg/día)

 Drenaje por sondas (en caso de abscesos, o cierres por segunda intención)

 Evacuaciones (si es normal de 200 ml/día)

 Evacuaciones diarreicas (hasta varios litros al día, puede haber hipopotasemia)

 Sonda nasogástrica

 Vómitos (pierde cloro  alcalosis metabólica hipoclorémica)

 En enfermedad pancreática se pierde bicarbonato que da una acidosis metabólica

Balance positivo si ingresos > egresos. Balance negativo si egresos > que ingresos.

En pacientes con lesiones graves (trauma severo, shock hipovolémico  con insuficiencia renal por deshidratación), transfundidos, con operación grande no administrar K+ porque hay carga de K+ en sangre liberada por las células. Si se retiene potasio puede haber complicaciones cardiovasculares. En el paciente con choque, el tratamiento inicial es: Administrar solución mixta de solución isotónica (1 l) y solución glucosada al 5% (2 l)

Prueba clínica más importante en paciente chocado es el Gasto Urinario (0.5-1 ml/kg/hora)

Calibre de la sonda se mide en “French” según el tamaño en centímetros:

3 Fr = 1 cm

Habitualmente 36 Fr o mayor

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