INFORME INVESTIGACIÓN. ACCIDENTE
Enviado por Paola Muñoz • 25 de Abril de 2020 • Tesis • 770 Palabras (4 Páginas) • 157 Visitas
[pic 1]
Señores
AXA COLPATRIA
Analista Prevención De Fraude
Servicio al Cliente
Bogotá
INFORME INVESTIGACIÓN | |||
FECHA: Pulse para seleccionar una fecha. | |||
Reclamación: Número reclamación. | Siniestro: Número siniestro. | ||
DATOS DEL LESIONADO | |||
Nombre y apellidos: Haga clic para escribir nombre y apellidos. | |||
Tipo de documento identidad: Elija un tipo. | Número documento: insertar número documento. | ||
Rol en el siniestro: Elija un rol. | |||
Ocupación: Haga clic o pulse aquí para escribir ocupación. | |||
Teléfonos de contacto: Haga clic para escribir teléfonos (separe por guion-) | |||
Diagnóstico: Haga clic para escribir diagnóstico. | |||
Cantidad de lesionados:números. | Traslado primario: Elija. | Ambulancia compartida: Elija. | |
EPS: Haga clic para escribir EPS. | |||
DATOS DEL ACCIDENTE | |||
Fecha accidente: Pulse para seleccionar una fecha. | Ciudad accidente: Haga clic para escribir ciudad. | ||
Dirección accidente: Haga clic o pulse aquí para escribir dirección. | |||
Transito: Elija. | Croquis: Elija. | Número informe: número. | |
Otros vehículos involucrados: Elija. | Cuántos: número involucrados. | ||
Placas: Haga clic o pulse aquí para escribir placas. | |||
Número póliza: número póliza involucrados. | Compañía póliza: Compañía póliza. | ||
Nombre – Tel conductor: Clic para escribir | Nombre – Tel propietario: Clic para escribir | ||
DATOS DE LA PÓLIZA | |||
Número póliza AXA-COLPATRIA: Haga clic para escribir número póliza. | |||
Nombre y apellidos tomador: Haga clic para escribir nombre y apellidos. | |||
Tipo de documento identidad: Elija un tipo. | Número documento: insertar número documento. | ||
Teléfonos de contacto: Haga clic para escribir teléfonos (separe por guion-) | |||
DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO | |||
Nombre y apellidos propietario: Haga clic para escribir nombre y apellidos. | |||
Tipo de documento identidad: Elija un tipo. | Número documento: insertar número documento. | ||
Nexo con el lesionado: Haga clic para escribir nexo con el lesionado. | |||
Tipo de vehículo: Elija un vehículo. | Placa vehículo: Haga clic para escribir placa. | ||
Marca: Clic para escribir | Línea: Clic para escribir | Modelo: Clic para escribir | Color: Clic para escribir |
DATOS DEL CONDUCTOR | |||
¿El conductor es el mismo del lesionado? Elija un elemento. | |||
Nombre y apellidos: Haga clic para escribir nombre y apellidos. | |||
Tipo de documento identidad: Elija un tipo. | Número documento: insertar número documento. | ||
Teléfonos de contacto: Haga clic para escribir teléfonos (separe por guion-) | |||
Nexo con el lesionado: Haga clic para escribir nexo con el lesionado. | |||
DETALLES SINIESTRO SEGÚN FURIPS | |||
Haga clic para escribir los detalles según FURIPS. | |||
CAPTURA PANTALLA RUNT VEHICULO | |||
[pic 2] | |||
LUGAR DE LOS HECHOS | |||
Dirección: Haga clic para escribir dirección. | |||
[pic 3] Haga clic o pulse aquí para escribir comentarios sobre la imagen anterior. | |||
VERSIÓN DE LOS HECHOS LESIONADO | |||
Haga clic para escribir la versión de los hechos según el lesionado. | |||
Lesiones sufridas: Haga clic para escribir las lesiones sufridas. | |||
Tratamientos realizados: Haga clic para escribir los tratamientos realizados. | |||
Traslado al centro médico: Haga clic para escribir como fue el traslado. | |||
Centro médico: Haga clic para escribir centro médico. | |||
Remitido a otro centro de salud: Elija. | ¿Cuál?: escribir cual centro médico. | ||
Atención por la EPS: escriba si el lesionado ha acudido a la EPS a causa del siniestro. | |||
DATOS OTRA ENTREVISTA (TESTIGO) | |||
Nombre y apellidos: Haga clic para escribir nombre y apellidos. | |||
Tipo de documento identidad: Elija un tipo. | Número documento: insertar número documento. | ||
Teléfonos de contacto: Haga clic para escribir teléfonos (separe por guion-) | |||
Nexo con el lesionado: Haga clic para escribir nexo con el lesionado. | |||
Relato: Haga clic para escribir el relato del testigo. | |||
DATOS OTRA ENTREVISTA (TESTIGO 2 SOLO SI APLICA) | |||
Nombre y apellidos: Haga clic para escribir nombre y apellidos. | |||
Tipo de documento identidad: Elija un tipo. | Número documento: insertar número documento. | ||
Teléfonos de contacto: Haga clic para escribir teléfonos (separe por guion-) | |||
Nexo con el lesionado: Haga clic para escribir nexo con el lesionado. | |||
Relato: Haga clic para escribir el relato del testigo. | |||
CONCEPTO FINAL | |||
Haga clic para escribir el concepto final. | |||
RESULTADO: | Seleccione un resultado para la investigación. | ||
Observaciones: | Haga clic para escribir observaciones. | ||
[pic 4] DIEGO LUIS SALDAÑA ALVAREZ Gerente. | |||
ANEXOS | |||
Declaración hoja 1 | |||
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Declaración hoja 2 | |||
[pic 6] | |||
Declaración hoja 3 | |||
[pic 7] | |||
Declaración hoja 4 | |||
[pic 8] | |||
Haga clic para escribir título imagen. | |||
[pic 9] Haga clic para escribir comentarios de la imagen. | |||
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[pic 10] Haga clic para escribir comentarios de la imagen. | |||
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[pic 11] Haga clic para escribir comentarios de la imagen. | [pic 12] Haga clic para escribir comentarios de la imagen. | ||
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[pic 13] | [pic 14] | ||
[pic 15] | [pic 16] |
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