Informe Preliminar De Investigacion De Accidentes
Enviado por • 24 de Noviembre de 2014 • 1.281 Palabras (6 Páginas) • 279 Visitas
Informe preliminar de
Investigación de accidentes.
Carrera
Técnico en Prevención de Riesgos
Asignatura
Manejo de Materiales
Profesor
Víctor Arriagada Cabrera
Nombre
Matias León Aravena
Leonel Martínez Orellana
Alfonso Madrid Álvarez
Identificación de la empresa
Razón social
Pollos Construcción Ltda.
Rut empresa
78.308.290-0
Organismo administrador ley 16.744
ACHS
Indice de frecuencia
1,2 (ultimo acc. 30/01/2004)
Indice de gravedad
20.01
Tasa de siniestralidad
2,55
Historial de accidentes
3 CTP (desde 01/03/2000 a la fecha)
Identificación del accidentado
Nombres
Leonel Ángel
Apellidos
Martínez Orellana
Rut
16.911.174-K
Edad
26 años
Fecha de nacimiento
07/06/1988
nacionalidad
Chileno
Estado civil
Viudo
escolaridad
8° básico
Experiencia en el cargo
6 meses (Pollos Construcción Ltda.)
Lugar de procedencia
Santiago
Fecha de contratación
05/05/2014
Cargo
Ayudante/jornal
Otras informaciones
1° trabajo
Antecedentes del Accidente
Fecha (dd/mm/aa)
04/11/2014
Dia de la semana
Martes
Hora del accidente
11:00
Turno en el que se encontraba
1°
Área o proceso
Mantención de galpón
Lugar especifico del accidente
Galpón maestranza
Lugar de atención medica
Hospital del trabajador
Tipo de lesión
Fractura de coxis
Personal involucrado
Personal involucrado en la operación
Trabajador accidentado
Leonel Martínez Orellana
Jefe de operaciones
Matias León Aravena
Coordinador de turno
Alfonso Madrid Álvarez
Trabajadores involucrados
Alexis Necuñir – Franco Inostroza
Descripción de la actividad
Mantencion de cerchas en galpón de maestranza en dependencias de la empresa en la comuna de Maipú.
Descripción del accidente
Se iba a efectuar la reparación de una cercha de la estructura metálica de un galpón industrial correspondiente a la maestranza de la empresa. Los trabajadores el supervisor indico que los trabajadores montaran una plataforma de trabajo sobre un andamio para acceder al lugar de la intervención. Los módulos de andamio utilizados eran del tipo “tradicional de marco” y no contaban con certificación, de igual forma el trabajador no usaba con arnés ni cuerda de vida.
La reparación consistía en cortar y sustituir uno de los tramos horizontales que se encontraba deformado y parcialmente suelto. Según los testimonios recibidos, del supervisor y el trabajador que que se encontraba subido en la plataforma, el accidentado manejaba el soplete y su compañero se encontraba situado al otro lado del tramo a cambiar. Al finalizar el corte del perfil, la tensión acumulada en el mismo provocó un movimiento brusco en la dirección del trabajador que le empujó y tiró fuera de la plataforma. El tramo a reparar de la cercha se encontraba deformado a causa de los golpes dados por un camión, y uno de los dos perfiles en L que lo constituían se encontraba roto y suelto. Estas circunstancias incrementaban la tensión de trabajo a tracción dentro de la estructura del perfil que se cortó.
Debido al movimiento el trabajador sufre una de equilibrio que le produce la caída desde la altura de 4 m teniendo como consecuencia la fractura de coxis del trabajador.
Luego de la caída el trabajador pide ayuda y es auxiliado por el supervisor y el trabajador con el cual se encontraba en el momento del accidente, este fue derivado al hospital del trabajador donde se le presta atención medica.
El PTS - Mantenimiento externo” recoge las medidas de prevención a adoptar, pero el andamio se montó de manera incompleta: sin colocar placas de apoyo, ni husillos de nivelación, ni pasadores de seguridad entre los módulos. Tampoco se montó ningún medio de acceso seguro a la plataforma de trabajo que se encontraba a una altura de 4 m sobre el suelo. La plataforma dispuesta sobre el andamio con 2 chapas perforadas ofrecía una anchura de 60 cm, que no cubría toda la superficie resultante, no se utilizo arnés ni cuerda de vida y no se había protegido perimetralmente con barandillas u otra protección colectiva contra caídas de altura. Igualmente, tampoco se realizó adecuadamente la inspección y revisión del andamio montado.
Cronología de los hechos
09:00
Jefe de operaciones da la orden para que se repare el galpón a jefe de turno
09:30
Jefe de turno le da instrucciones a supervisor para reparar la cercha del galpón
09:45
Supervisor entrega las instrucciones a los trabajadores
09:50
Trabajadores arman el andamio
10:30
Trabajadores comienzan reparaciones en la cercha
11:00
Trabajador pierde el equilibrio y cae desde el andamio
11:01
Supervisor y el otro trabajador prestan primeros auxilios al trabajador
11:03
Se le informa a experto en prevención del accidente
11:05
Se llama a la ambulancia
11:10
Se detienen las faenas y se informa a inspección del trabajo y seremi (circular 2345)
11:15
Experto en prevención toma declaración de los trabajadores realiza Diat
11:30
Trabajador es trasladado al hospital del trabajador donde es atendido
15:00
Experto en prevención informa diagnostico medico (fractura de coxis)
Fotografiás
Acciones inmediatas tomadas posterior al accidente
Paralización de faena
Revisión del área afectada
Aviso del accidente a inspección del trabajo y seremi
Solicitud de investigación del accidente.
Atención del accidentado (Hospital del trabajador)
Comisión investigadora
la siguiente comisión esta a cargo de la investigación del accidente:
Alquiles Vasaes, 10.555.830-0 Integrante del CPHS representante trabajadores.
Lalo Landas, 8.478.401-9 Integrante del CPHS representante trabajadores.
Rosamel Fierro, 11.123.928-1, Ing. Industrial, representante de la empresa.
Matias León, 16.345.678-9, jefe de operaciones, representante de la empresa.
Posibles causas del accidentes
Causas directas
Condiciones sub-estandar
Acciones sub-estandar
Falta o fortificación inadecuada.
Superficie de trabajo o transito inadecuada.
Dispositivos de seguridad inexistente, inadecuado, o fuera de servicio.
EPP o vestimenta inadecuada.
Falta o deficiencia de equipos, herramientas o materiales.
Deficiencia o falta de barreras de protección.
Instalaciones deficientes.
Poner fuera de servicio, u omitir dispositivos de seguridad (alarmas, tarjetas, controles, barreras, lock out).
Usar equipos defectuosos.
Ubicarse o adoptar postura incorrecta.
No usar EPP´s.
Tomar un riesgo conscientemente individual o grupal.
Usar herramientas o equipos defectuosos (conscientemente).
Decisión inapropiada o falta de juicio.
No usar procedimiento, manual, AST, PTS, etc.
Causas básicas
Factores del trabajo
Factores personales
Programación o planificación insuficiente del trabajo.
Programa de mantención inadecuado o inexistente.
Identificación deficiente de los ítemes que implican un riesgo.
Evaluación deficiente de las necesidades y de los riesgos.
No haber recibido instrucción especifica para la tarea.
No tiene experiencia en este tipo de trabajo (poca pericia).
Falta de habilidad.
Capacidad de razonamiento.
Toma de decisiones.
Trata de ganar o ahorrar tiempo.
Trata de evitar incomodidad o esfuerzo.
No planeo trabajo.
No cumplir normas o instrucciones.
Causas raíz
Programas inadecuados de entrenamiento / comunicación
Administración y liderazgo
Programa de entrenamiento inadecuado, inexistente.
Programas de comunicación inadecuados.
Requerimiento de entrenamiento no identificado.
Comunicación insuficiente entre grupos de trabajo.
Comunicación insuficiente entre turnos y la administración.
Instrucciones erróneas, incompletas o conflictivas.
Delegación insuficiente o inadecuada.
Planificación / sistema de seguimiento insuficiente o inadecuada.
Implementación de de lecciones aprendidas no adecuadas.
Ejemplo deficiente por parte de la supervisión.
Supervisión durante el trabajo no adecuada.
Cumplimiento inadecuado de los estándares
Procedimiento no usado o seguido efectivamente.
Difusión inadecuada de del procedimiento o normas.
Inspección y/o controles deficientes.
Preocupación no adecuada en los factores humano-ergonómicos.
Evaluación deficiente para el comienzo de una operación.
Árbol de causas
lesión del trabajador por caída desde el andamio
trabajador no usaba Arnés ni EPP
Pierde la estabilidad por andamio defectuoso
No sabe
No se le exige
Andamio se armo sin tomar las precauciones
Andamio defectuoso
No tiene experiencia en este tipo de trabajo
No se realiza supervisión
No se siguió PTS
No se realizo check list
No se realizo inducción
trabajador nuevo
Falta de planificación
Trata de ganar ahorrar tiempo
No se planeo trabajo
Falta de planificacion
Medidas preventivas propuestas
Eliminación
Eliminación de equipos y herramientas en mal estado. (Andamios)
Sustitución
Sustitución de equipos y herramientas en mal estado. (Andamios)
Control Ingenieril
Certificación de equipos y herramientas.
Implementar barreras y protecciones en equipos.
Advertencia / Señaletica
Señaletica de riesgo para trabajo en altura
Planificación administrativa
Modificación de AST, y PTS para la tarea realizada.
Entrenamiento y capacitación para el puesto de trabajo.
Difusión de método de trabajo y prevención de riesgos.
Planificación de las tareas a realizar.
Certificación de equipos y herramientas.
Inspección (check list) de equipos y herramientas.
Equipos de protección personal
Uso de arnés y cuerda de vida obligatorio para trabajo en altura.
Uso de los elementos de protección personal.
Otras medidas a tomar o recomendaciones
Se debe analizar, de manera previa a la realización de cualquier trabajo, si todos los riesgos asociados al mismo y las medidas preventivas previstas se encuentran ya recogidos en la evaluación de riesgos disponible. En caso negativo se deberá realizar con antelación una evaluación de riesgos específica y, en función de los riesgos detectados y de las medidas preventivas resultantes, se definirá un método de trabajo seguro a seguir.
Se deberá efectuar una supervisión y control periódico de los métodos de trabajo que se siguen en la práctica, de los equipos que se utilizan y de las medidas de seguridad que se adoptan, para comprobar que se cumple todo lo que previamente se ha definido.
La formación de los trabajadores deberá adaptarse a la evolución de los riesgos y a la aparición de otros nuevos, y deberá repetirse periódicamente si fuera necesario.
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