LARINGE ANATOMÍA

LARINGE ANATOMÍA

La laringe es un segmento diferenciado del aparato respiratorio que une la faringe con la tráquea como parte del sistema de conducción respiratoria. Es un órgano cuyas funciones son la fonación, respiración y deglución.

Ocupa la parte media y anterior del cuello por delante de la faringe, por debajo de la lengua y el hueso hioides y por encima de la traquea.

Su filogenia es la protección de las vías respiratorias inferiores.

Embriológicamente a las cuatro semanas de gestación en el embrión aparece el divertículo respiratorio, evaginación de la pared ventral del intestino anterior.

El revestimiento epitelial de la laringe, tráquea, bronquios y pulmones es de origen endodérmico, mientras que los cartílagos, ligamentos y músculos de esta porción derivan del mesodermo esplácnico que rodea al intestino anterior.

El divertículo respiratorio inicialmente se comunica con el intestino anterior pero luego con la formación de los rebordes traqueoesofágicos y su posterior fusión constituyen el tabique traqueoesofágico, quedando dividido así en una porción ventral de la que deriva la laringe, traquea y esbozos pulmonares que se comunican con la faringe a través del agujero laríngeo y una porción dorsal que va a dar a lugar al esófago.

Las anomalías en esa separación pueden llevar a alteraciones congénitas como la atresia de esófago, en sus distintos tipos y acompañarse por otras alteraciones (síndrome de Vacterl) en algunos casos con polihidramnios.

Los cartílagos y músculos laríngeos provienen del mesenquima de los arcos faríngeos 4to y 6to.

Al principio el orificio laríngeo tiene forma de T pero con la maduración de los cartílagos adquieren la forma típica, conjuntamente prolifera el epitelio laríngeo provoca la oclusión de la luz pero luego se recanaliza formando las cavidades laterales (ventrículos laríngeos) limitados por pliegues que luego se diferencian en cuerdas vocales falsas y verdaderas.

La inervación depende del X par craneal (neumogástrico o vago) con el nervio laríngeo superior que inerva todo lo derivado del 4to arco faríngeo, el nervio laríngeo recurrente que inerva lo derivado del 6to arco y por el simpático cervical que regularía el tono de las cuerdas vocales.

Anatómicamente se ubica en el cuello en el plano medio o laríngeo-traqueal, por debajo del plano superficial y del visceral anterior o glandular (tiroides y paratiroides).

CARTÍLAGOS DE LA LARINGE:

La laringe tiene la forma de una pirámide triangular invertida, sus pared posterior es la pared anterior de la faringe y los otros dos lados son ántero-externos o laterales.

Está constituida por nueve cartílagos, de los cuales tres son impares y tres pares.

Los tres cartílagos impares y medios, de arriba abajo son: la epiglotis, el cartílago tiroides y el cricoides y los tres pares y laterales son: los aritenoides, los corniculados de Santorini y los cuneiformes de Wrisberg.

No todos tienen la misma estructura, los de mayor tamaño (cricoides, paredes laterales del tiroides y porción inferior de los aritenoides) están constituidos por cartílago hialino, mientras que la epiglotis, los corniculados, los cuneiformes y la porción ascendente de los aritenoides son cartílagos elásticos, aunque con los años (generalmente luego de los 65 años) suelen osificarse.

Hay también cartílagos inconstantes como el interaritenoideo, ligamento yugal y sesamoideos anteriores y posteriores (núcleos anterior y posterior). Los ligamentos y articulaciones que reúnen estos cartílagos son intrínsecos (propios de la laringe) y los otros que unen la laringe a otras porciones anatómicas son los ligamentos extrínsecos.

Del Testut modificado

Ligamentos extrínsecos:

1- Membrana cricotraqueal une el cricoides con la traquea por debajo, es una membrana cilíndrica.

2- Membrana tirohioidea, une el tiroides con el hueso hioides, con una poción central (ligamento tiroideo medio) con espesamientos laterales, ligamentos tirohioideos laterales (cordones fibrosos), a través de esta membrana penetran el la laringe los vasos y nervios laríngeos superiores.

3- Membrana hioepiglótica, fascículo fibroelástico que une la epiglotis con el hueso hioides, transcurre desde el borde superior del hioides a la cara anterior de la epiglotis.

Hay también ligamentos glosoepiglóticos medios y laterales que unen la base de la lengua con la epiglotis delimitando las fosillas glosoepiglóticas o valéculas y faringoepiglóticos de posición más lateral.

Articulaciones intrínsecas:

Articulaciones cricoaritenoideas: es la más importante

El cartílago cricoides con forma anular, más alto por detrás que por delante, se encuentra a nivel subglótico y es la porción más estrecha de la vía aérea normal, mientras que los cartílagos aritenoides con forma piramidal se articulan con el mismo en la parte posterior, con una cápsula laxa y sinovial (artrodia) reforzada por detrás por un ligamento sólido, el triquetrum, con un fascículo ántero-interno que se inserta en la apófisis vocal y uno póstero-externo que lo hace en la apófisis muscular. Los movimientos articulares desempeñan la función de apertura y cierre de la glotis, con sus movimientos de deslizamiento hacia delante, (aunque ningún músculo asegura ese deslizamiento) separan o acercan (movimiento hacia atrás) los aritenoides, y de rotación interna y externa (que aproximan o separan las cuerdas vocales).

Articulaciones cricotiroideas:

Por delante de las articulaciones cricoaritenoideas, unen el cricoides con el cartílago tiroides con forma de escudo, las articulaciones son del tipo de las artrodias, con cápsula sinovial y tres ligamentos (ligamentos queratocricoideos, anterior, superior e inferior), que facilitan los movimientos de deslizamiento y báscula, además estos cartílagos se unen por la membrana cricotiroidea en su porción anterior (ligamento cricotiroideo medio o ligamento canoideo).

A través de la perforación de esta membrana se realizan las punciones (cricotirotomías) para la inyección de anestésicos por vía transtraqueal y para las técnicas de intubación retrógrada debido a su posición subglótica.

Unión tiroaritenoidea:

Une el cartílago tiroides con los cartílagos aritenoides, a través de los ligamentos tiroaritenoideos superiores: que constituyen el esqueleto fibroso de las cuerdas vocales superiores o falsas (la parte externa de las mismas corresponde al ventrículo de la laringe).

Los ligamentos tiroaritenoideos inferiores: con el nódulo glótico anterior y posterior sirven como esqueleto de las cuerdas vocales verdaderas.

Unión de los aritenoides con los cartílagos corniculados: (articulaciones aricorniculados) del tipo de artrodias o anfiartrosis, generalmente con el tiempo se anquilosan y no tienen importancia.

Unión de la epiglotis con el cartílago tiroides:

A través del ligamento tiroepiglótico que se continúa por su vértice con una lengüeta fibrosa impar y media, por encima de la inserción de las cuerdas vocales.

Unión de la epiglotis con los aritenoides:

A través de los ligamentos aritenoepiglóticos, láminas fibrosas delgadas situadas en el espesor de los repliegues aritenoepiglóticos.

En resumen los ligamentos intrínsecos son:

- Membrana cricotiroidea.

- Ligamentos tiroaritenoideos superiores e inferiores.

- Ligamentos aritenoepiglóticos.

- Ligamento tiroepiglótico.

- Ligamento yugal (en forma de Y).

MÚSCULOS DE LA LARINGE:

Los planos musculares superficiales del cuello importantes en la evaluación semiológica, denominados músculos laríngeos extrínsecos están limitados por el hueso hioides que los separa en dos niveles:

1- Suprahioideos: los músculos digástricos, estilohioideos, milohioideos y genihioideos.

2- Infrahioideos: los músculos omohioideos, esternotiroideos (en un plano más superficial e inervados por el asa del hipogloso) y los esternocleidohioideos y tirohioideos en un plano más profundo.

Músculos laríngeos intrínsecos:

Son los reguladores de las funciones principales de la laringe:

a- Apertura de la glotis.

b- Cierre de la glotis.

c- Tensión de las cuerdas vocales verdaderas.

En número de once músculos (cinco pares, uno impar)

1-Cricotiroideo:

Músculo par, con un fascículo interno y otro externo oblicuo, está ubicado por debajo del músculo esternotiroideo y la glándula tiroides y cubriendo al músculo cricoaritenoideo lateral y al tiroaritenoideo. En la línea media ambos están separados por un espacio triangular con base superior. Generalmente es el único inervado por el laríngeo externo, rama del laríngeo superior.

Acción: cuando el punto fijo es el cartílago cricoides produce un movimiento de báscula del cartílago tiroides tensando a las cuerdas vocales (músculo del canto); cuando el punto fijo es el cartílago tiroides, se eleva el cartílago cricoides (en la deglución).

2-Interaritenoideo o ariaritenoideo:

Músculo impar, posee dos fascículos.

Músculo aritenoideo transverso, fascículo transverso en la porción profunda.

Músculo aritenoideo oblicuo, fascículo oblicuo en la porción superficial.

La porción profunda en la línea media forma un refuerzo, rafé (ligamento yugal) ligamento engrosado de la hoja fibrosa elástica

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