Las Arritmias Cardiacas

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Nuevo protocolo para la interpretación de las arritmias más comunes en cardiología. Los Ritmo Niveles

Clasificación Universal: Algoritmos primario y secundario.

Solis de la Rosa Federico *

* Médico cardiólogo Jefe del servicio de Urgencias del Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial, Los Pinos

*  Adscrito al servicio de Urgencias de Cardiología del Centro Médico Nacional, Siglo   XXI, IMSS

* Adscrito a Cardiología del Centro de Atención Médica Pedregal de Medica Sur

*  Profesor de Electrocardiografía clínica y arritmias[pic 3]

INTRODUCCION                                                                           BASES ANATOMICAS[pic 4][pic 5][pic 6][pic 7][pic 8]

Las arritmias cardiacas constituyen el tema más apasionante y dinámico en los cursos de electrocardiografía clínica, abordarlas y reconocerlas dentro de la practica diaria es una prioridad para el médico, paramédico y enfermeras no especializadas en cardiología. Es una de las principales causas de consulta en los servicios de urgencia, hospitalización, en salas de terapia intensiva y unidades coronarias así como uno de los principales motivos de mortalidad en cardiopatías de toda clase.

Considerando lo anterior es primordial saber identificar   el   ritmo   de   base,   trastorno   del   ritmo   y/o conducción cardiaca que presenta el enfermo que permitan

evaluar y dictaminar en forma rápida cual va a ser la mejor conducta terapéutica a seguir.

El Task Force de la Organización Mundial de las

Salud (WHO) y  La Sociedad y Federación Internacional de Cardiología (ISFC) asignaron la definición y clasificación de las arritmias cardiacas.1   2

En la literatura médica se han descrito las recomendaciones para el mejor aprovechamiento en base a la clasificación y nomenclatura de las arritmias  cardiacas para su interpretación. 3 4   Las arritmias se pueden clasificar en activas o pasivas; supraventriculares y ventriculares; de QRS ancho o angosto ; en bradiarritmias o taquiarritmias; en rítmicas o arrítmicas; sin embargo dichas clasificaciones son muy generales y en ocasiones no brindan un plan metódico y sistemático a la hora de interpretar la misma, es por ello que para tener un ordenamiento guiado en la interpretación de las arritmias se diseñó un protocolo con un método que engloba todas las clasificaciones, con un sentido practico.

Dicho método se basa en los principios anatómicos y fisiológicos del corazón y del complejo aparato bioeléctrico que genera el impulso y la conducción eléctrica del corazón,

El esqueleto eléctrico del corazón son fibras musculares especializadas,  llamado  el  sistema  de  conducción,  las cuales se agrupan tanto en aurículas como ventrículos.5    6 (Fig. 1) .  El impulso eléctrico se genera en el nodo sinusal localizado en la unión de la vena cava superior y la aurícula

Nodo SA

Nodo AV

Has de Hiz

Ramas del Has de Hiz

Fibras de Purkinje[pic 9][pic 10]

Figura 1

derecha,  el  automatismo  de  esta  estructura  es  la  que comanda al corazón, y lo hace   entre 60-100 veces por minuto  pues  es  ahí  donde  se  originan  los  estímulos eléctricos que alcanzan a todas[pic 11][pic 12]

las fibras del órgano, iniciandose la  despolarización     de  las  las

fibras musculares auriculares formándose la onda “P” en el electrocardiograma de superficie (ver Fig. 2)

El anillo fibroso que existe entre las     aurículas     y     ventrículos

lo cual es necesario conocer para entender como funciona

este método.[pic 13]

Figura 2

alrededor de las válvulas AV del corazón    no    permite    que    el

1 Robles de Medina EO, ed. Definitions of terms related to cardiac rhythm. WHO / ISFC Task Force. Europ J Cardiol

1978;8: 127-44

2 Robles de Medina EO, ed. Classification of Cardiac arrhythmias and conduction disturbances WHO / ISFC

Task Force. Am Heart J 1979 ;98: 263-67

3 Reddy CP, Surawicz B. Terminology of Tachycardias: Historical background and evolution. Pace 1983; 6 1123-

1142

4 Schamroth L. How to approach an arrhythmia. Circulation

1973; 47: 420-26

impulso eléctrico pase de las aurículas a los   ventrículos, éste los hace a  través del nodo AV que es el sitio de relevo

5 Anderson RH, Becker AE. Gross anatomy and microscopy of  the  conducting system .  In:  Mendel  Wj,  ed:  Cardiac arrhythmias: Their mechanisms, diagnosis and management. Philadelphia and Toronto, JB Lippincott Co, 1980: 12-13

6 Becker AE, Bouman LN, Janse MF, Anderson Rh,. Functional anatomy of the cardiac conduction system. In : Harrison DC, Mason JW, Miller HA, Winkle RA, eds. Cardiac arrhythmias: A  decade of progress. Boston GK, Hall, 1981: 3-24

eléctrico entre ambas estructuras, situado en la unión de las porción postero-inferior del tabique interauricular con la base de la aurícula derecha.  Cuando el nodo sinusal disfunciona el nodo AV   puede remplazarlo con un automatismo entre

40-60 veces por minuto, aunque a veces el nodo AV,  puede tomar el mando en forma activa cuando lo hace en un rango superior al del nodo sinusal.        El nodo AV cumple una función importante tanto eléctrica como funcional, funciona como un filtro retardando la conducción eléctrica de 1/10 de segundo o 0.21” seg que permite la formación de una línea isoeléctrica y que corresponde al intervalo PR del electrocardiograma de superficie. (Ver figura 2). Este retardo fisiológico permite que los ventrículos llenen sus cavidades de sangre proveniente de la contracción auricular, despolarizada previamente. El impulso se continua  a través del has de hiz  que se localiza en la porción membranosa del tabique interventricular y que da origen a 2 ramas la derecha e izquierda , las que a su vez  como las ramas de un árbol forma ramificaciones más pequeñas llamadas fibras de  Purkinge que se  extienden  por  el  sub-endocardio  las porciones medias y bajas del tabique interventricular y de las paredes libres de los ventrículos despolarizando casi al mismo tiempo a ambos formándose el complejo QRS del electrocardiograma de superficie. La recuperación eléctrica o sea la repolarización de las aurículas ocurre simultáneamente al momento que ocurre la despolarización de los ventrículos es por ello que la onda de repolarización auricular nunca la vemos porque se encuentra enmascarada por el complejo QRS.; la onda de recuperación o repolarización ventricular dá como resultado la inscripción de la onda T del electrocardiograma.

BASES FUNCIONALES[pic 14][pic 15]

Los aspectos básicos de electrofisiología del corazón7 8 son importantes para poder entender los RITMONIVELES que se detallaran más tarde. Las células cardiacas tienen la particularidad de poder ser excitables eléctricamente, considerando al músculo auricular y ventricular como un sincisio; es decir, un órgano en el que hay continuidad protoplasmática  y en  el  que  la onda de activación se extiende en cualquier sentido con velocidad uniforme 9     fenómeno denominado despolarización. En reposo las células cardiacas tienen en su interior carga negativa generalmente de – 90 milivolts (mV) ,para fines prácticos hablaremos solo de los cambios internos de las células dentro de este proceso. (Ver Fig. 3)

Al iniciarse la despolarización ocurre un cambio de carga eléctrica volviéndose  positiva de ahí el nombre de despolarización (des = cambio), este fenómeno se debe; a que en condiciones de reposo, la membrana de las células cardiacas son impermeables al ión (+) sodio, pero una vez estimulada eléctricamente la célula se vuelve permeable al sodio por milésimas de segundo y ello desencadena una serie de cambios iónicos que al ser registrados por un microelectrodo   interno   se   registra   una   diferencia   de potencial entre el exterior e interior denominado potencial de acción transmembrana, (PAT) que es por decirlo así el registro electrocardiográfico de una célula cardiaca.

El valor exacto de este potencial varia en los diferentes tipos de células cardiacas ; el PAT de las células

del nodo sinusal es más bajo que el de las células contráctiles ventriculares ( Ver Fig. 4;),

Esto explica porque los marcapasos de relevo no pueden ser de mayor automatismo que el sinusal a menos

que la frecuencia de base sea mayor a este. También esta diferencia en la duración y amplitud de los PAT del corazón explica  la  mayor  parte  de  las  veces    porque  los  ritmos

originados en el ventrículo son de QRS ancho y los ritmos

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