MEDICINA LEGAL

REMODELACION DE LA ARQUITECTURA TISULAR DAÑADA

FASE DE EPITELIZACION

Epitelización es la regeneración espontánea de la piel en aquellos lugares en donde hubo pérdida cutánea, por ejemplo, debido a una herida, un raspón o una quemadura.

Mientras se eliminan los deshechos tisulares de las regiones más profundas, tiene lugar la epidermización de la herida a partir de sus bordes, esto comienza aproximadamente a las 20 ó 24 horas de ocurrida la injuria.

Las células básales fijas del estrato germinativo de la epidermis, de las glándulas sebáceas y sudoríparas en la zona cercana al borde lesionado experimentan una serie de divisiones mitóticas y las células hijas migran a lo largo de las bandas de fibrina en todas direcciones, especialmente hacia el borde contrario a fin de establecer un puente epitelial.

Después de formarse el puente epitelial, las células adoptan formas cilíndricas, aumentan su actividad mitótica estableciéndose la formación de las capas de epitelio con queratinización de las células superficiales.

Este proceso puede extenderse a no más de 2 a 4 cm. desde el borde al centro de la herida, es decir cuando la extensión de la herida es menor de 8 cm. de diámetro, es posible que se produzca el proceso de estratificación de la piel por planos.

En 48 horas la superficie de la herida está cubierta en su totalidad de nuevo epitelio, mientras que en su parte más profunda encontramos aún exudado inflamatorio.

Fase celular

A medida que mejora la reacción inflamatoria y aumenta el espesor de la superficie epitelial aparece un nuevo tipo de células en la profundidad de la herida. Este nuevo tipo de células son los fibroblastos, células endoteliales de retículo endoplásmico, que encontramos a partir del 2† -3er. día de ocurrida la lesión y al cabo del 10† día dominan la población celular, son responsables de la formación de fibras de colágeno.

Cuando los fibroblastos alcanzan una densidad suficiente, entre el 2† y 3er. día, empieza la síntesis de fibras colágenas, las que no aparecen en la herida hasta el 4† ó 5† día.

La síntesis de colágeno se produce mediante una hidroxilación en la cual actúa una molécula precursora o proctocolágeno, luego se transforma en una enzima hidroxilasa de proctocolágeno, que requiere de oxígeno molecular, un alfa-ceto-glutárato como sustrato y hierro como cofactor. También utiliza el ácido ascórbico o vitamina C, como donador de electrones para llegar a la síntesis y excreción de colágeno.

Las moléculas de colágeno fuera de la célula se orientan y entrecruzan determinando las propiedades físicas de las cicatrices. Esta orientación no tiene una disposición al azar. En los estudios de las células pueden de alguna manera ayudar a la orientación, ya que en las cicatrices en desarrollo, se ven las fibras dispuestas en orientación directa con las membranas celulares.

Tanto las células epiteliales como los fibroblastos requieren de un sustrato sólido o semi-sólido para sus movimientos de desplazamiento. Así se cree que los fibroblastos comienzan a moverse en el espacio de la lesión utilizando también la red de fibrina como andamiaje.

Cuando se encuentran 2 membranas plegadas de 2 células, cada una de ellas se contrae ligeramente, desaparecen las membranas en el área de contacto y cesa la migración de las células en aquella dirección.

Así los fenómenos de guía por contacto pueden dirigir la invasión del espacio de la herida por los fibroblastos.

En esta fase se produce, además, la neoformación de capilares al multiplicarse, por yemación, las células endoteliales de los vasos sanguíneos próximos a la lesión. Se forman cordones endoteliales masivos donde aparece posteriormente el lumen. Se precisa que el estímulo para la neoformación capilar sea la gradiente de oxígeno que va desde la zona normal hacia la región anóxica del centro de la herida y la diferencia de ph entre el hematoma de los tejidos lesionados y el sano. Este proceso es exuberante en los primeros 2-5 días; al término de este período se reduce el campo capilar en un 70% y solo el 30% permanece funcionando en el resto del proceso de cicatrización.

Las células endoteliales poseen un activador muy poderoso de plasminógeno. Así a medida que los fibroblastos avanzan en el área lesionada seguidos de cerca por lo capilares en proliferación, ocurre la fibrinolisis que destruye la red de fibrina.

Es importante destacar en esta etapa que los últimos estudios de los laboratorios farmacéuticos realizados con el fin de probar la efectividad de cubiertas bioactivas, han demostrado que los ambientes húmedos favorecen enormemente el proceso de cicatrización, al contrario de lo que tradicionalmente se planteaba hasta el momento. Las características descritas en estas experiencias son:

• Mejora la migración de leucocitos al lecho de la herida.

• Previene la desecación y muerte celular.

• Favorece la migración celular y la reepitelización .

• Promueve la angiogénesis, favorece la autolisis y síntesis de tejido conectivo.

• Rehidrata tejido

• Protege contra el trauma en el retiro del apósito.

• No permite formación de costra.

Fase de Fibroplasia

Se inicia a los 4 ó 6 días de ocurrida la lesión, cuando aparecen las primera fibras colágenas.

La maduración y proliferación de las fibras de colágeno, llevan a la formación de un cordón grueso, resistente, rasgo anatómico de la herida o cicatriz y que termina por unir los bordes de la herida.

Existen 4 parámetros físicos de la cicatriz importantes de destacar: la resistencia, la elasticidad, la forma, y tamaño.

La resistencia se mide de dos formas: por la resistencia a la tensión, que mide la carga necesaria por área de sección transversal para provocar rotura y la resistencia al estallido, que mide la carga requerida para abrir o romper la herida en cualquier dimensión.

La resistencia a la rotura o estallido de la piel del dorso y del párpado son distintas por su diferente espesor no siendo así la resistencia a la tensión que es equiparable.

Podemos decir, en general, que la adquisición de resistencia en las heridas incisas comienza después de la sutura. Según experiencias

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