NOTA DE ENFERMERÍA.

https://drive.google.com/open?id=0B5zvbv0iGVbyZHBYYlJnc18yWlE

MATERIA: ENFERMERÍA CLÍNICA

UNIDAD CUATRO: TECNOLOGÍAS DE INFORMACIÓN EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO

TEMA: NOTA DE ENFERMERÍA 

Datos subjetivo 

La hija de la señora MHL, refiere haber encontrado a MHL  con cefalea intensa con evolucion de 3 horas, acompañada de nauseas, vomito en 7 ocaciones, con deteriorio neurlogico, obnibulado, el cual la trae en ambulancia terrestre presentando deterioro neurologico, hipertensa, taquicardica. Llegando al servicio de urgencia con glasgow de 8 puntos, deciden manejo de via aerea dificil,  pasa urgente a tomografia de craneo en donde dx hemorragia subaracnoidea fisher 4, se programa para una craneotomia mas colocacion de ventriculostomia, el cual egresa al servicio de terapia intensiva. 9no dia con mejoramiento de la hemorraragia, reportan problema neurologico, sin sedacion, con apoyo de ventilacion mecanica en modalidad espontanea, continua sin ovedecer ordenes, sin presencia de evaciacion desde su estancia.

Objetivo

Se trata, a la paciente MHL, instalada en la unidad, en estupor profundo, palidez de tegumentos generalizado, herida quirurgiaca en craneo en region fronto temporal cubierta limpia, mas drenaje de ventriculostomia drenando escasamente liquido hematico, pupilas normoflexicas, sonda nasoenteral funcional, con alimentacion por sonda, mucosas orales secas, se observa abundante sialorrea, tubo endotraqueal con apoyo de ventilacion mecanica en modalidad espontanea se observan abundates secreciones blanquecinas, cateter central permeable y limpio, campos pulmonares ventilados, abdomen distendido, peristalis hipoacctivos, sonda foley a derivacion miccion a .4 ml/kg/hr, amarillo claro se observa  cedimentos, hemodinamicamente estable, con tendencia  a fibrilacion auricular el cual remite por si sola, quedando en ritmo sinusal. Se observa piel integra con movilidad parcial del lado izquerdo.

Analisis

Diagnostco 1:

Limpieza ineficaz de las vias aereas R/C via aerea artificial M/P excesiva cantdad de secreciones

Diagnostico 2:
Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C envejecimiento, inmovilidad, agentes farmacológicos M/P distención abdominal, perístasis disminuida, estreñimiento.

Plan u objetivo del plan

Diagnostco 1:

• permeabilidad de las vias aerea

Diagnostco 2:

• eliminacion intestinal

Intervencion

Diagnostco 1:

• Monitoreo del patron respiratorio
• Aspiracion gentil de secreciones
• Auscultacion de campos pulmonares
• Posicion semifowler
• Manejo de la via aerea
• Fisioterapia pulmonar
• Administracion de micronebulizaciones
• Monitoreo hemodinamico.

Diagnostco 2:

• Manejo y administracion de procineticos
• Manejo de la nutricion
• Auscultacion de ruidos intestinales
• Control extricto de liquidos
• Cambios de posición
• Medicion de perimetro abdominal

Evalucion o resultado esperado

Diagnostco 1: se asegura la permeabilidad de las vias aereas

Diagnostco 2: se mantiene en observacion y vigilancia en la presencia de eliminacion intestinal.

...