NOTAS ENFERMERÍA

NOTAS ENFERMERÍA

DEFINCION Registros que realiza la enfermera, de hechos esenciales que ocurren al paciente e incluye disposiciones tomadas por la enfermera y se agrega las respuestas del paciente a cada medio empleado. La importancia que tienen las anotaciones de enfermería, dedo que su registro es una fuente de datos valiosa muy utilizada por todos los miembros del equipo de atención de salud. Sus objetivos son la comunicación del proceso de enfermería, la documentación legal, la educación, la investigación y la revisión y control.

PROPOSITO Sirven como medio de comunicación entre los miembros del equipo de salud. Facilita y garantiza la atención del paciente. Emplea los instrumentos de la observación y entrevista terapéutica y llega a establecer un diagnóstico de enfermería. Son oportunas al determinar un valor científico de las anotaciones de enfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación de nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes. Valora el progreso del paciente, actualiza el plan de cuidado, evalúa los resultados Son precisas, secuencialmente lógicas, precisando la hora. Son claras, con redacción sencilla y comprensible, evitando ambigüedades. Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizada según las normas aceptadas para la práctica profesional.

Procedimiento: La enfermera debe considerar: 1. Listas de problemas del enfermo. 2. El problema actual ("hoy") 3. Tener en cuenta las anotaciones anteriores para valorar los planes que éste en evolución. 4. Anotar primero la fecha, hora y problema 5. Escribir la valoración de cada problema. 6. Utilizar el método cientifico para resolver problemas. 7. Las nota se escriben en forma descriptiva y para ello se deben emplear las siguientes normas técnicas: "SOAPIE"

SOAPIE Datos subjetivos “S”: comprenden los Sentimientos, la sintomatología y las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversación mantenida con el usuario. Datos Objetivos “O”: Son los hallazgos obtenidos del examen físico. Éstos datos provienen de la observación, valoración y entrevista mantenidos con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datos constituyen las características que definen el diagnostico de enfermería. Valoración “A”: Incluye la interpretación que hace la enfermera de los datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico de enfermería en esta parte de las notas. Plan “P”: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a resolver el problema. Intervención “I”. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el problema. Comprobación “E”: Se utiliza para evaluar la eficacia de las Intervenciones de enfermería a la hora de alcanzar los resultados

El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE como la forma de registro enfermería. Modelo de Notas de Enfermería según SOAPIE FECHA: ___________________ HORA __________________ NOTA: _______________________________________________ Responsable ___________________________________________ Firma _________________________ CEP _______________ S " : Tengo mucho calor, destápeme un poco y écheme agua a los pies" O :Temperatura 38.5C , se observa a la paciente con intensa diaforesis, incómoda, piel caliente al tacto

A :El calor que manifiesta la paciente está relacionado al aumento de temperatura. P : Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicar medios físicos Administrar Dipirona 1 amp. IM Incrementar ingesta de líquidos VO. Brindar comodidad y confort. I : Se ejecuta todos las acciones anteriores, queda pendiente informar al médico. E : La respuesta observada en el paciente es una disminución de la temperatura. Se le continua controlando. Se anotará la firma y el número de Colegio de Enfermeras (os).

Normas para le redaccion de las anotaciones de enfermería: Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones vitales. Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes

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