Opedeutica: Modernas cavidades

OPERATORIA 1

Dr. María Isabel  Ramírez Prado

Modernas cavidades.

Cavidades de clase 1

• Tiempo 1.- apertura de la cavidad:

Se hace con piedras de diamante redonda pequeña o con algunas torpediformes, al final por seguridad se pueden usar piedras de diamante cilíndricas o tronco-cónicas. Si es caries grande y el esmalte está muy socavado puede usarse cinceles rectos.

• Tiempo 2.- remoción de la dentina cariada:

Se realiza con fresa redonda de corte liso, no es aconsejable usar fresas redondas pequeñas no se necesita penetrar si no poder eliminativo superficial. Aconsejable mantener el torno a baja velocidad.

• Tiempo 3.- delimitación de los contorno o bosquejo de la cavidad.

Se usa piedras de diamante cilíndricas o tronco – cónicas, se puede usar fresas cilíndricas o tronco – cónicas dentadas aunque no es útil se opera sobre tejido adamantino.

1. Extensión preventiva: aunque la carie sea pequeña se prolonga la cavidad a las fosas y surcos triturantes, a excepción de primer premolar inferior y primero molar superior.
2. Extensión por resistencia.
3. Extensión por estética: al extendernos por fosas y surcos, la cavidad debe tener líneas curvas que se unan armoniosamente y guarden relación con la cavidad.
4. Extensión por razones mecánicas.

• Tiempo 4.- tallado de la cavidad:

Aislamiento y protección pulpar: si se rosa la pulpa es conveniente usar hidróxido de calcio.

• Tallado de las cavidades para orificación:

Estas cavidades se tallan con fresas cilíndricas dentadas, se consigue paredes paralelas entre sí, si es necesario se tallan retenciones adicionales con fresa tronco-cónica.

No alisar las paredes con fresa cilíndrica lisa o piedra, la rugosidad que deja la fresa cilíndrica dentada favorece retención, en todas las cavidades el alisado del borde cavo-superficial es aconsejable con instrumento de mano.

• Tallado de las cavidades para amalgama:

Es con fresa tronco-cónica dentada. Hacer convergencia de las paredes laterales hacia oclusal. Se debe alisar el bode cavo-superficial con instrumento de mano.

• Tallado de las cavidades para incrustaciones:

Las paredes se tallan con piedra de diamante tronco-cónica o fres tronco-cónica de tamaño grande. Se obtiene una convergencia de las paredes.

Es necesario alisar prolijamente las paredes laterales con fresa tronco-cónica de corte liso, piedras de carborundo e instrumento de mano.

Si no basta por el tamaño de la cavidad, se utiliza pin o pint en zona de surcos.

• Tiempo 5.- biselado de los bordes.

1. Cavidad para orificación: se extiende hasta la mitad del espesor del esmalte (a 45 grados).
2. Cavidad para amalgama: las divergencias de las paredes hace las veces de un bisel.
3. Cavidades para incrustación metálica: si son paredes fuertes es igual que la orificación y si son paredes débiles, el bisel parte de la mitad del espesor pero se le dará inclinación adecuada.

• Tiempo 6.- limpieza de la cavidad.

Cavidades en fosas vestibulares o linguales de molares.

Se tallan cavidades en forma redonda, es necesario la extensión preventiva pues está ubicada en zona de autoclisis, si es necesario se talla retención accesoria en la pared gingival, en el ángulo de unión del piso de la cavidad.

El bisel en cavidades de orificación es el mismo, en amalgama no lleva.

Si está debilitada la pared oclusal se talla cavidad compuesta vestíbulo-linguo-oclusal o palato oclusal.

Cavidades compuestas.

Se ocupa fresa redonda dentada, se talla un túnel por debajo del límite amelodentinario, con fresa cono-invertido se elimina remanente dentario.

El borde cavo-superficial de la pared gingival de la caja, debe ser redondeado por estética pero internamente se realiza una pared plana paralela a la pared pulpar o piso de la cavidad.

Las retenciones adicionales para orificación o malgama se realizan en la pared gingival con fresa cono-invertido pequeña.

1. Para orificación: las paredes laterales de la caja vestibular, lingual o palatina deben ser paralelas.
2. Para amalgama o incrustación deben tallarse ligeramente hacia oclusal y al borde cavo-superficial.

El bisel de las cavidades para orificacion es el ya descrito, en amalgama no lleva y en incrustación el bisel es el mismo, en las paredes de la caja vestibular (lingual o palatina) no se realiza bisel por debajo del ecuador del diente.

Cavidades palatinas en incisivos y caninos.

• Tiempo 1.- apertura de la cavidad:

Es piedra de diamante redonda.

• Tiempo 2.- remoción de la dentina cariada:

Fresa redonda lisa con mucho cuidado.

• Tiempo 3.- delimitación de los contornos o bosquejo de la cavidad:

La cavidad del contorno externo debe tener forma de triángulo redondeado con base hacia incisal.

• Tiempo 4.- tallado de la cavidad:

El piso debe ser paralelo a la pared palatina de la cámara pulpar.

Bisel para orificación es el mismo y raramente se ocupa incrustación.

Restauración simple

Cara oclusal de premolares y molares.

Para composites.

• Maniobras previas:

Buche antiséptico, observación de la anatomía dentaria, diagnostico pulpar, examen radiográfico, transiluminacion, análisis de la oclusión, corrección de cúspides, eliminación de cálculo y placa, selección del color, anestesia y preparación del campo.

• Apertura y conformación:

Se utiliza fresa torpediforme pequeñas, velocidad superalta y refrigeración acuosa abundante.

Cuidar no extender la preparación innecesariamente.

1. Contorno: dependiendo a la evaluación, no extenderse  todos los surcos, en pacientes con alto riesgo el contorno debe abarcar todas las zonas.
2. Forma de resistencia: se debe conservar esmalte sano y tener previo control con detector de caries. No se hace extensión por resistencia debió a que el composite refuerza el diente.
3. Forma de profundidad: hasta donde llegue la lesión.

• Extirpación de tejido sano:

Se quita el 80% y lo que pueda quedar se elimina con fresa redonda lisa a baja velocidad o con cucharitas y se corrobora con pastilla reveladora.

• Protección dentinopulpar:

Se hace lavado cavitario, posteriormente se puede usar sellador dentinario, forro cavitario y base cavitaria.

• Terminación de paredes:

Alisado: es con fresa de 12 filos troncocónica a mediana velocidad o azadón pequeño.

Biselado: no llevara.

• Limpieza: usar agua abundante y luego con solución hidroalcholica detergente. No usar agua de cal interfiere en el mecanismo de adhesión.

Restauración compuesta.

Se procura tratar la caries de cada cara de forma separada.

El escalón axiobucal o axiolingual deberá redondearse.

Preparaciones para amalgama, clase 1.

• Preparación pequeña:

Las paredes lingual y bucal deben ser convergentes hacia oclusal para determinar una angulación de 90° en el ángulo cavo.

• Preparación mediana:

En oclusal de premolares y molares el ancho bucolingual, es igual o menor a 1/3 de la distancia de las cúspides.

• Preparaciones grandes:

En oclusal de premolares y molares el ancho bucolingual, es igual o mayor a 1/3 de la distancia de las cúspides. En la mayoría requiere incrustación.

Modernas cavidades

Cavidades de clase 2.

• Tiempo 1.-  apertura de la cavidad.

Con ausencia del diente vecino.

1. Caries que no afecta el reborde marginal: cuando la caries proximal es pequeña y el reborde marginal no ha sido socavado, la apertura de la cavidad varía si existe o no el diente contiguo, puede confeccionarse una cavidad simple. Es con piedra de diamante redonda pequeña, con pieza de mano o contra-ángulo.
2. Caries que afectan el reborde marginal. c) caries que han destruido el reborde marginal.

Con presencia del diente vecino.

1. Caries que no afectan el reborde marginal: por incipiente que sea obliga al proceso de una cavidad compuesta.

1. Con piedra redonda pequeña de diamante se realiza en la cara oclusal indemne, en la fosa más proximal a la cara atacada.
2. Con fresa redonda dentada pequeña se labra un túnel.
3. Con la misma o con una de cono invertido, se hace presión hacia oclusal hasta dejar el reborde marginal con esmalte socavado.
4. Con piedra de diamante troncocónica se hace presión para desmoronar el esmalte socavado.
5. Si es necesario se amplía la apertura con piedra de diamante tronco cónica ligeramente mayor.

1. Caries que afecta el reborde marginal: el esmalte se puede desmoronar fácilmente con cinceles rectos o angulados de Black. También se puede hacer una cavidad oclusal en la fosa vecina a la cara afectada con piedra de diamante redonda pequeña.
2. Caries que ha destruido el reborde marginal: basta eliminar los restos de esmalte socavado con piedra de diamante tronco-cónica o con cincel recto.

• Tiempo 2.- remoción de la dentina cariada.

En todos los casos se hace con fresa redonda lisa de tamaño grande pero que juegue con la concavidad de la caries.

• Tiempo 3.- delimitación de los contornos o bosquejo de la cavidad.

1. Cavidad proximal simple:

Caso A1.- la extensión es con fres tronco-cónica desdentada, tallando las paredes laterales paralelas al límite de la cara proximal.

Por prevención la pared gingival debe llegar debajo de la lengüeta, el reborde marginal debe quedar resistente.

1. Cavidad compuesta:

Caso A2, A3, B1, B2 y B3

Cara oclusal.

Extensión por razones mecánicas: en molares y premolares, la extensión por triturante debe abarcar la totalidad de los surcos y fosas oclusales.

Extensión preventiva: es la misma que se realiza por razones mecánicas.

Extensión por resistencia: a veces se hace hacia vestibular o palatino para proteger paredes debilitadas.

Caja proximal.

Por extensión preventiva, los bordes se hacen hacia gingival debajo de la lengüeta interdentaria.

Tanto en el contorno gingival como vestibular y palatino debe ser más amplia que la futura faceta de contacto.

• Tiempo 4.- tallado de la cavidad.

Caja oclusal para amalgama.

Con fresa tronco-cónica dentada.

Se forman ángulos ligeramente obtusos entre las paredes laterales y la pared pulpar o piso, el cual debe ser plano y paralelo a la superficie oclusal del diente. La retención es en la zona de los surcos con fresa cono-invertido.

Caja proximal.

Con fresa cilíndrica dentada, se talla paredes laterales paralelas entre sí, desde la vecindad del piso de la caja oclusal hasta la pared gingival.

La divergencia de las paredes laterales de la caja oclusal continúa en la porción oclusal de la caja proximal, las paredes de la cavidad no se alisan por las ranuras que deja la fresa dentada.

Se alisa el borde cavo-superficial de la pared oclusal y paredes laterales de la caja proximal.

El bisel es en el ángulo cavo-superficial de la pared gingival de la caja proximal.

Cavidades para incrustaciones metálicas.

1. No se coloca aislante en todo el piso de la cavidad.
2. Las paredes deben quedar más alisadas posibles.
3. Si quedo esmalte socavado, se rellena con cemento de carboxilato para proteger la pared débil.

Cavidades complejas de clase 2.

Cavidad M.O.D para incrustación.

1. Slice o caja proximal profunda en sentido ocluso –  apical.
2. Paredes laterales (vestibular y lingual) de la caja proximal debe tallarse ampliamente divergente hacia oclusal.
3. Las paredes axiales de las cajas proximales deben ser ligeramente convergentes hacia oclusal.
4. Angulo axio-pulpa redondeado ligeramente.
5. La caja oclusal ser tallada con paredes ampliamente divergentes hacia oclusal en toda su extensión, menos en zona de surcos vestibular y palatino, donde debe ser realizada con paredes paralelas o apenas divergentes hacia oclusal.
6. Si los ángulos axio-pulpares han sido destruidos por l caries, deben ser reconstruidos con amalgama bien condesada.

Cavidades de clase 2.

Restauración simple.

• Maniobras previas.

Buche antiséptico, observación de la anatomía dentaria, diagnostico pulpar, examen radiográfico, transiluminacion, análisis de la oclusión, corrección de cúspides, eliminación de cálculo y placa, selección del color, anestesia y preparación del campo.

• Apertura y conformación.

La apertura se hace desde proximal en el centro de la lesión, a velocidad superalta y con refrigeración acuosa. Se penetra esmalte con piedra piriforme, si ya está el esmalte cavitado se usa una fresa redonda de tamaño acorde.

La conformación es abaja velocidad con una fresa troncocónica.  

No se hace extensión preventiva y no se requiere planimetría cavitaria. La profundidad depende de la lesión.

 Extirpación de los tejidos deficientes.

Puede haber zonas de caries en la pared axial, debe excavarse con fresa redonda lisa a baja velocidad.

• Protección dentinopulpar.
• Retención:

No se necesita, esta se consigue a través de la técnica adhesiva.

• Terminación de paredes:

1. Bisel: se hace en todo el borde cavo adamantino. Este puede ser cóncavo o plano.
2. En todas las paredes el alisado es con fresa de 12 filos de forma troncocónica, de bala o huevo a mediana velocidad.

• Limpieza.

Restauraciones próximo-bucales o linguales.

1. Preparación en forma de ojo de cerradura.

• Maniobras previas.
• Apertura y conformación:

No se requiere planimetría cavitaria pues la lesión debe abrirse y conformarse ampliamente para constatar la ausencia de caries.

• Extirpación de los tejidos deficientes.

Puede quedar caries en la pared axial y que debe excavarse con fresa redonda lisa de tamaño compatible a la preparación y a baja velocidad.

• Protección dentinopulpar:

1. Sellador dentinario
2. Forro cavitario
3. Base cavitaria

• Retención:

Cuando las paredes gingival y oclusal están en cemento dentinario, se tallan pequeñas retenciones en forma de rielera.

• Terminación de paredes

1. Bisel: se bisela el orificio de entrada, cuando el acceso se permita se intentara el bisel en las paredes del borde cavooclusal y gingival del ojo de  cerradura.
2. Alisado: todas las paredes deben ser alisadas con instrumental de mano o rotatorio.

• Limpieza.

1. Preparación en forma de túnel oblicuo.

• Maniobras previas.
• Apertura y conformación.
• Extirpación de los tejidos deficientes: puede quedar tejidos cariados que deben excavarse con fresa redonda lisa de tamaño compatible a la preparación y a baja velocidad.
• Protección dentinopulpar.
• Retención: no es necesaria
• Terminación de paredes: es la conformación de bisel periférico a la entrada de la preparación sobre la cara bucal.

Bisel puede ser cóncavo o plana y el alisado es con fresa de 12 filos a mediana velocidad.

• Limpieza.

RESTAURACIONES PRÓXIMO – OCLUSALES.

Las preparaciones próximo – oclusales pueden ser:
a) con reborde intacto (túnel)
b) sin caja oclusal
c) con caja oclusal

Preparación con reborde intacto (túnel).

Se realizara  una penetración vertical u oblicua en sentido ocluso gingival a partir de la fosa más cercana al reborde marginal hasta alcanzar la caries sin destruir el reborde  
Es una opción conservadora pero con grandes dificultades por la posibilidad de:
Dejar caries en su interior
Fractura inesperada
Llenado incompleto del túnel, atrapamiento de aire o cierre marginal incorrecto.

TIEMPOS OPERATORIOS:

Maniobras previas:

• Buche antiséptico
• Observación de la anatomía dentaria:  Convexidad de caras proximales y libres
• Diagnostico pulpar
• Examen radiológico
• Examen de la relación de contacto
• Observación del nivel y la condición de los tejidos periodontales
• Eliminación de cálculos y de placa
• Selección del color
• Anestesia
• Preparación del campo: Aislamiento, Separación y protección del diente vecino.
• Además análisis de la oclusión, localización de puntos de contacto

           APERTURA

• Penetrar el esmalte con una fresa piriforme 329 o 330 a velocidad súper alta y con refrigeración acuosa hasta que desaparezca la parte activa de la fresa.

EXTIRPACION DE TEJIDOS DEFICIENTES

Se emplea detector de caries, se localiza la lesión y se procede a su eliminación con fresa redonda nueva a baja velocidad.

Protección dentina-pulpar: Se utiliza un sellador dentinario que se aplicara en el segundo paso de la restauración.

Retención: No corresponde realizar retención debido a que se utilizan materiales adhesivos

Terminación de paredes: El borde cavo superficial de la apertura oclusal se alisa con fresa 1169 a mediana velocidad. No se hace bisel.

Preparación Sin Caja Oclusal.

Cuando el reborde proximal está debilitado agrietado o fracturado y el resto de la caja oclusal está intacta se puede hacer una preparación de clase 2 sin caja oclusal.

Existen dos tipos de preparaciones:
a) Piriforme
b) Y en forma de platillo

PREPARACION PIRIFORME.

TIEMPOS OPERATORIOS:

Apertura: Se inicia la apertura con fresa 330, 245, o 156 a velocidad súper alta.
Se lava se seca y se coloca detector de caries.

Extirpación de tejidos deficientes: Con fresa redonda de tamaño acorde con la lesión o excavadores.  El uso de detector de caries guiará al operador en este tiempo operatorio.

Retención: Se consigue al utilizar materiales adhesivos.  

Protección dentino-pulpar: Se utiliza un sellador dentinario, forro cavitario o base cavitaria

Terminación de paredes
Bisel: No lleva bisel
Alisado: Todas las paredes deben ser alisadas con fresas 7302 piriforme a mediana velocidad

PREPARACION CON CAJA OCLUSAL.

Esta preparación posee cierta similitud con el corte de rebanada cóncavo que se utilizaba para incrustaciones.

Indicado:

En casos en que la caries ha afectado la cara oclusal y la cara proximal, en dientes endodonticamente tratados  

ContraIndicado:

Cuando existe una caries en cara oclusal y otra en caries proximal pero no se comunican entre sí y el reborde está intacto.

Apertura: Se utilizan fresas piriformes pequeñas 329 y 330 con velocidad súper alta y refrigeración acuosa.

Forma de resistencia: El esmalte socavado con caries debe ser eliminado pero el esmalte socavado sano, previo control con detector de caries debe conservarse.  No se hace extensión por resistencia, debido a que el composite refuerza el diente.  

Forma de Profundidad: Hasta donde llegue la lesión

Extirpación de tejidos deficientes: Con fresa redonda de tamaño acorde con la lesión o excavadores. No profundizarse innecesariamente

Terminación de paredes:

Bisel: No lleva bisel
Alisado: Todas las paredes deben ser alisadas con fresa 7302 a mediana velocidad

RESTAURACION COMPLEJA.

La restauración de clase 2 compleja es aquella que abarca más de dos superficies, habitualmente las mesio-ocluso-distal (MOD). La preparación y la restauración en general mantienen las características enunciadas para la restauración compuesta. Como se trata de una gran restauración plástica la obtención de una correcta anatomía es extremadamente difícil y el tiempo de trabajo clínico es muy prolongado. Por estos motivos lo más recomendado es una incrustación de composite o de porcelana.

Preparaciones para amalgama

Según la extensión de la lesión con respecto al ancho bucolingual.

Las preparaciones pequeñas son muy conservadoras del ancho bucoilingual no superan ¼ de la distancia entre cúspides, los angulos internos son redondeados, as paredes bucal y lingual son convergentes hacia oclusal, la mesial y distal son divergentes para proteger el reborde marginal.