Ortopedia y traumatología

Ortopedia y traumatología

Fracturas de tobillo:

Tibia y peroné conforman una sindesmosis + astrágalo: mortaja.

La porción inferior de la tibia recibe el nombre de pilón tibial, además de éste también se pueden facturar los maléolos, peroneo , tibial, y tercer maléolo o posterior. Las superficies óseas están solidarizadas por : cápsula articular y ligamentos (lateral externo, lateral interno y tibioperoneo).

• Lateral externo, fascículos: anterior (peroneoastragalino), medio (peroneocalcáneo) y peroneo astragalino posterior.
• Ligamento lateral interno: fuerte, planos: superficial (deltoideo, triangular, del malévolo tibial al escafoides), profundo  (fascículo anterior: desde la parte anterior del maleolo tibial del cuello o del astrágalo; fascículo posterior: cara posterior del astrágalo)
• Ligamentos tibioperoneos: anterior y posterior.

La rotura de estos esta en los esguinces graves, inestabilidad articular particularmente en lesiones del ligamento lateral externo. El tratamiento es conservador o quirúrgico según la importancia.

La demostración radiografía de la lesión ligamentaria se obtiene haciendo el bostezo (pie en equinovaro forzado).

Según el mecanismo de acción se producen diferentes fracturas maleolares, debido a la fortaleza del ligamento tibioperoneo posterior que si no se rompe arranca el tercer maléolo.

Clasificación:

Anatómicas (Daños Weber): tipo y nivel del trazo fracturario: suprasindesmótica, transindesmotica, infrasindesmótica.

Mecanismo de acción: Supinación-aducción, pronacion-abducción , pronación-rotación externa, supinación-rotación externa.

La repercusión  de la sindesmosis y membrana interósea tibioperoneo implica reparación quirúrgica, por eso 50% de las transindesmales son quirúrgicas y prácticamente todas las suprasindesmales lo son.

Pueden ser unimaleolares, bimaleolares o hasta trimaleolares. Cada maléolo deberá estar perfectamente reducido, prevalece el criterio intervencionista para investigar el daño cápsulas o ligamentario.  El tercer maléolo no se trata.

Tratamiento: ensayar una reducción incruenta bajo anestesia regional o general, con la condición de que la reducción y estabilidad sean plenas, de no ser así será quirúrgica.

Fracturas de tobillo en niños: ligamentos son más resistentes, por lo que las lesiones de las sindesmosis son raras. Clasificación:

• Tipo 1: decolamiento epifisario
• Tipo ll: decolamiento epifisario más fractura metafisarias.
• Tipo lll: decolamiento parcial y continuación del trazo hacia el pilón tibial.
• Tipo lV: McFarland: oblicua de abajo hacia arriba y afuera hacia adentro atravesando la epífisis, cartílago de crecimiento y metafisis.
• Tipo V: lesión inaparente del cartílago de crecimiento.

Tx: lll y lV: reducción quirúrgica  

Lesiones traumáticas del pie

Fracturas del astrágalo:

Del griego, segunda vértebra de la oveja. 60% de sus superficie carece de afluencia vascular por estar cubierta de cartílago articular y no tiene inserciones musculares.

En fracturas  no desplazadas casi no se altera la circulación,  pero en el cuello cuando están desplazadas conducen a necrosis avascular.

Fracturas del vuelo del astrágalo:

50%. Por caídas desde cierta altura (paracaidistas)  con el pie en flexión dorsal. Asociadas a fractura del maléolo tibial. Clasificación de Hawkins:

• Tipo l: sin desplazamiento, alineación normal de la articulación subastragalina. (Inmovilización con bota enyesada, necrosis 15%).
• Tipo ll: desplazada, sublimación o luxación  de la articulación subastragalina. (Reducción extemporánea llevando el pie a flexión plantar y reduciendo luxación moviendo en inversión y eversión, sino quirúrgica). Necrosis 20-40%.
• Tipo lll: desplazada y asociada a luxación completa subastragalina y tibioasttagalina. Urgencia, necrosis 80-100%.

Tratamiento:  rápida reducción.

Fracturas del cuerpo del astrágalo:

15-30% , se dividen en: del cuerpo propiamente dicho,  apofisis posterior y externa, osteocondrales del domo, transcondrales (osteocondritis disecante).

Cuando no están desplazasas se tratan de forma incruenta, a falta de deducción deseable se usa cirugía. Osteocondrales: artroscopia. Tipos de fracturas osteocondrales: domo astragalino de compresión subcondral, fragmento parcial o totalmente desprendido, desplazamiento demtro de la articulación.

Fracturas  del calcáneo:

Hueso esponjoso por lo que su hundimiento es difícilmente reducible.

Tálamo : macizo compacto de espesor aproximado de 5mm recibe las presiones transmitidas por el astrágalo, fractura o hundimiento revisten gravedad.

Dos grupos de fracturas: talámicas: graves y difícil es de reducir; extratalámicas: respetan la integridad del apoyo y son de mejor pronóstico.

Fracturas  talámicas:

Caídas desde un altura variable, asociadas a fracturas de la columna vertebral.

El hundimiento del tálamo  se puede evidenciar con radiografía simple de perfil, midiendo el ángulo  de böhler, cuyo valor disminuye hasta desaparecer o hasta invertirse. TC: indispensable para diagnosticar, comprender y tratar fracturas. La clasificación de Gustillo orienta al tratamiento y pronóstico.

Entre las trabeculas de tracción y compresión esta el triángulo neutral debajo del ángulo crucial o Gissane. De acuerdo con el trazo fracturario pueden quedar varios fragmentos: fragmento tuberositario, sustentacular, talamics, anterolateral.

Tratamiento incruenta aunque no sea satisfactorio, la artrosis subastragalina dolorosa ulterior se trata con artrodesis. Se sugiere mejor lo quirúrgico.

Fracturas extratalámicas:

Mejor pronostico: fracturas de la tuberosidad mayor:

• del ángulo postosuperior: fragmento pequeño (picó de pato)encima e la inserción del tendón de Aquiles, no por arrancamiento . Fragmento grande: ángulo en su totalidad, por arrancamiento  del tendón de Aquiles.
• Del ángulo posteroinferior: tuberosidades plan tarea o tuberculo de los peroneos.

Otras fracturas: luxación de metatarsos a cualquier dirección . Reducción incruenta lo antes posible.

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