PAE Traumatologia
Dyanira Matos aguirreMonografía25 de Abril de 2020
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INTRODUCCIÓN
La institución donde realice las prácticas durante el segundo cuatrimestre del 2019 es el Hospital General de Agudos Dr. Juan A. Fernández en el servicio de traumatología de hombres, la cual cuenta con 12 pacientes, siendo la patología más prevalente los casos de trauma, tales como fractura de cadera, tibia y peroné.
El esquipo interdisciplinario está conformado por 3 Enfermaras/os y el feje de Enfermería, Médicos, kinesiólogos, Nutricionistas, personal de infectología, residentes, estudiantes de enfermería y de medicina. También se cuenta con la presencia de los camilleros y el personal de limpieza.
Para la realización de mi proceso de atención de enfermería elegí a un paciente masculino de 30 años de edad, el cual presenta una fractura de tibia y peroné en el miembro inferior derecho. Sigue un plan terapéutico registrado en función de su patología.
PRESENTACION DEL PACIENTE
Paciente masculino de 30 años de edad, actualmente vive con su esposa, no tiene hijos, no trabaja debido a su accidente.
Ingresa el día 27/08/19 al servicio de guardia del Hospital General de Agudos Dr. Juan A. Fernández por presentar un cuadro de dolor en la rodilla derecha de 2 días de evolución secundario a traumatismo directo de tibia y peroné.
Se corrobora diagnóstico defino como fractura de tibia y peroné derecha, por lo cual se le interna en el servicio de traumatología de hombres para tratamiento quirúrgico de su patología.
ANTECENDENTES
- Alergias no presenta
- Tabaquismo: 10 cigarrillos por día durante 11 años
- Drogas: Consumo de Marihuana y cocaína. No consume hace 4 meses.
INDICACIONES MÉDICAS
- Control de signos vitales
- Dieta general
- Paracetamol 1gr c/12 hs vía oral
- Tramadol 50mg c/8 hs vía oral
- Si refiere dolor, Morfina 2cc diluido en S.F c/4 hs E/V
- Omeprazol 20mg/día vía oral
- Fraxiparine 0,4cc por día S/C
ANÁLISIS DE LABORATORIO
27/08/19 (00:35) | 27/08/19 (09:31) | Valores de referencia (normal) | |
HB(G/DL) | 11,9 g/dl | 11.8 g/dl | 13.5 – 17.5 g/dl |
HTO (%) | 34.8 % | 34.8 % | 40-50 % |
VCM | 82 fL | 85 fL | 82.0-95.0 fL |
HCM | 28.1 pg | 28.8 pg | 28.0-33.0 pg |
CHCM | 34.2 g/dl | 33.9 g/dl | 32.0-36.0 g/dl |
RDW | 11 % | 11% | 12-14 % |
PAQ(/mm3) | 180000 | 187000 | 150000-400000 |
VPM | 8.2 | 6,8 | --------- |
Neutrófilos | 78 % | 71 % | 50-68 % |
Eosinófilos | 0% | 1 % | 1-4 % |
Basófilos | 1% | 1 % | 0-1 % |
Linfocitos | 15% | 24 % | 20-40 % |
Monocitos | 6% | 3 % | 4-12 % |
Eritrosedimentación | -------- | 46 mm | Hasta 20mm |
Concentración de Protrombina | 67.0 % | 72.0 % | 70-100 % |
APTT | 36 seg | 37 seg | 25- 40 seg |
Glucemia | 94 mg/dl | 188 mg/dl | 74-110 mg/dl |
Uremia | 22 mg/dl | 32 mg/dl | 19-43 mg/dl |
Creatinina | 02 mg/dl | 0.3 mg/dl | 0.7- 1.3 mg/dl |
Sodio | 131 mmol/l | 138 mmol/l | 137-145 mmol/l |
Potasio | 4.2 mmol/l | 4.3 mmol/l | 3.5-5.1 mmol/l |
PROT.TOT | ------- | 6.8 g/dl | 6.3-8.2 g/dl |
Albumina | ------- | 3.3 g/dl | 3.5-8.2 g/dl |
Proteína c reactiva | ------- | 3.90 mg/dl | Menos a 1.0 mg/dl |
Análisis de valores:
No hay alteraciones en el análisis de laboratorio
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Se realiza la valoración a partir de la recolección de datos y utilizando la teoría de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.
El día 27/08/19 es internado en el servicio de traumatología de hombres, debido a la fractura en el miembro inferior derecho, tibia y peroné.
Paciente dependiente de cuidados de enfermería
Sus signos vitales son T.A: 130/85 mmHg; FC: 112 x’; FR: 19 x’: T°: 37°C; Saturación: 98%
1) Necesidad de respiración y circulación
Paciente eupneico ( F.R: 19 x’), Saturación: 98%, rítmica y sin esfuerzo, no presenta palidez de mucosa y piel.
Valoración del tórax:
Buena mecánica ventilatoria
Auscultación: Murmullo vesicular
Pulsos periféricos presentes:
Radial, característica del pulso rítmica y regular.
Femoral, característica del pulso rítmica y regular.
Pedio, característica del pulso rítmica y regular
Carotideo, característica del pulso rítmica y regular.
F.C: 112 x’ pulso regular.
Sin accesos vasculares.
No requiere de medicamentos para mantener su tensión arterial. TA: 130/85 mmHg Normotenso.
Sin alteración
2) Necesidad de comer y beber
Al ingreso se le realizo el control de peso y de altura.
Peso: 70Kg
Altura: 1,69 m
Sigue una dieta general y no presenta problemas de masticación, deglución y digestión. Presenta piezas dentales completas.
Abdomen plano y depresible sin dolor a la palpación. Ruidos hidroaereos sin presencia de anomalías.
Sin alteración
3) Necesidad de eliminar
Urinario: No es autónomo para ir al baño, diuresis espontanea
No presenta problemas a nivel urinario.
Fecal: Características del abdomen: plano y depresible.
Ritmo de eliminación intestinal: Elimina gases en forma regular.
Sin alteración
4) Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
Paciente refiere que en su vida diaria es totalmente independiente, debido al traumatismo directo en tibia y peroné, permanece en posición supina o semi-fowler.
Refiere que tiene dificultades para realizar actividades, relacionadas a la movilización diaria.
Refiere dolor moderado en tibia y peroné derecha, debido al traumatismo.
Cuenta con una tracción esquelética.
Se ve alterada la necesidad de la movilidad, debido a la fractura que presenta.
5) Necesidad de dormir y descansar
Paciente refiere que duerme 7 hs diarias, y que no hace siesta.
No precisa ningún tipo de medicación inductora del sueño. Presenta nivel de conciencia lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Sin alteración
6) Necesidad de vestirse
Paciente refiere que para vestirse necesita de la ayuda de su mujer o la madre.
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