PATOLOGIA DIGESTIVA

PATOLOGIA DIGESTIVA

ESOFAGO:  es la estructura que comunica la cavidad oral con el tubo digestivo. Es un Tubo muscular hueco muy distensible. Se extiende desde la epiglotis en la faringe, a nivel de la vertebra C6 hasta la union gastro esofagica a nivel de T11 o  T12, en un recien nacido mide entre 10 y 11 cm y en un adulto 25 cm. El esofago esta dividido en 3/3. Tecio superior, medio e inferior.

Histologia.

Mucosa: tiene tres componentes: epitelio escamoso estratificado no queratinizado, lamina propia ( tejido conectivo denso de sosten) y tejido muscular.

Submucosa: constuida por: tejido conectivo laxo que contiene vasos sanguineos, linfaticos y fibras nerviosas (ganglios y plexo de meissner) y glandulas submucosas (mas abundantes en la porcion superior inferior),las gandulas secretan mucina que ayuda a lubricar el esofago.

Muscular propia: consiste en una capa circular interna y otra longitudinal externa de musculo liso entre las que se localiza plexo de auerbach. Sin embargo en el 1/3 superior del esofago encontramos musculo estriado ( cuando la funcion es voluntaria).

Serosa o adventicia: histologicamente ambas son similares pero la serosa difiere por que tiene epitelio plano. A diferencia del resto del TGI el esofago carece en su mayor parte de serosa , solo pequeños segmentos intrabdominales estan cubiertos por esto.

FISIOLOGIA

•  Conducir los alimentos solidos y líquidos desde la faringe hasta el estomago
• Prevenir la difucion pasiva de sustancia desde los alimentos hacia la sangre.
• Evitar el reflujo del contenido gastrico

Esta funciones requieren actividad motora coodinada con la deglucion.

Enfermedades por reflujo gastro esofágico:

Esofagitis:

Agresión de la mucosa con inflamación, la lesión de la mucosa esofágica con la inflamación subsiguiente es común en todo el mundo.

El reflujo gástrico es su principal causa sin embargo participan factores como:

• disminución de los mecanismos antirreflujos esofágico; en especial el tono del EEI, factores del SNC, hipotiroidismo, embarazo , alcoholismo , tabaco , presencia de sondas nasogastricas
• presencia de hernia hiatal, retraso en el vaciamiento y aumento en el volumen gástrico que elevan la cantidad de material de refluido.
• Eliminación inadecuada o lenta del material refluido.

La acción del jugo gástrico es crítica para el desarrollo de la función de la mucosa esofágica.

MORFOLOGIA:

 Los cambios dependen del agente causal duración e intensidad de la exposición.  La hiperemia simple (enrojecimiento) puede ser la única alteración. En la esofagitis por reflujo no complicada existen 3 anomalías histológicas características.

1. Presencia de cell inflamatorias :eosinofilos , neutrofilos  y  un exceso de linfocitos
2. Hiperplasia de la zona basal
3. Elongación de las papilas de la lamina propia con congestión capilar

CLINICA

Disfagia, pirosis, regurgitación de liquido amargo, hematemesis (Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, ocasionada por lesiones en la mucosa intestinal), melena (Una melena es la expulsión de deposiciones negras, viscosas y malolientes debido a la presencia de sangre degradada). La mayoría de las personas experimentan síntomas de reflujo sin daño de la mucosa esofágica distal debido a la duración corta del reflujo. El daño anatómico se relaciona con la exposición prolongada del esófago inferior al reflujo.

Complicaciones:

Hemorragias, ulceras, desarrollo de estenosis, esófago de barret

[pic 1]ESOFAGO DE BARRET:

 Es una complicación del reflujo gastro esofágico de larga evolución. Es el factor de riesgo más importante para el adenocarcinoma esofágico.

El esófago de barret es el cambio de la mucosa escamosa distal por epitelio columnarmetaplasico como respuesta a la agresión prolongada.

Para el Dx se deben cumplir dos criterios:1) demostración en endoscopia del tapizado epitelial columnar por encima de la unión gastroesofagica ,2) demostración histológica de metaplasia intestinal.

El esófago de barret se clasifica como:

Segmento largo: cuando va desde la zona de transición antral. (Metaplasia de la unión gastroesofagica)

Segmento corto: son islas que se intercalan.

Los pacientes con esófago de barret experimentan episodios prolongados de reflujo más  intenso que los pacientes con esofagitis

Patogenia:parece ser que se debe a una alteración en la diferenciación  de las células madres de la mucosa esofágica. Por la inflamación y la ulceración

Morfología: se observa la mucosa roja, aterciopelada. Puede adoptar la forma de lengüetas o parches (islotes) que se extienden hacia arriba desde la unión gastroesofagica, como una banda circunferencial ancha. También puede existir una zona de mucosa metaplasica solo en la unión gastroesofagica (segmento corto). Histológicamente  se observa el epitelio escamoso esofágico  sustituido por epitelio columnarmetaplasico,  junto con epitelio superficial y glándulas mucosas. La mucosa metaplasica contiene células glandulares secretoras de moco.El dx definitivo se establece cuando la mucosa columnar  contiene células caliciformes intestinales.

En estos pacientes con E barret es importante identificar zonas displasicas ya que son indicio de malignidad. Se reconoce en células con núcleos hipercromaticos, agrandados, apiñados y estratificados y perdida del estroma entre estructuras glandulares. Las displasias se clasifican como de bajo grado (los núcleos son basales)  y de alto grado (núcleos en la porción apical)

Clínica: se diagnostica en personas de 40 a 60 años, ocasionalmente en niños. Alta incidencia en hombres de raza blanca. Entre sus síntomas citamos: disfagia, regurgitación de líquido amargo, hematemesis o melena.

El esófago de barret se considera una lesión premaligna en su mayoría, sin embargo en muchos pacientes no se maligniza. En ciertas personas con esófago de barret se han encontrado mutación en CDX2, esta mutación si tiende a malignizarse

Complicaciones: ulceración local, con hemorragia  y estenosis. Desarrollo de adenocarcinoma.

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS DE ESOFAGO O CARCIONOMA EPIDERMOIDE

 EPIDEMIOLOGIA: Es la neoplasia maligna de esófago más común. La mayoría ocurre en personas mayores de 50 años, más común en hombres que en mujeres, con mayor predisposición la raza negra;  es una enfermedad mundial con mayor  incidencia en países como Irán, Japón, china, Sudáfrica.

Etiología y patogenia:   se asocia principalmente  a factores dietéticos, nutricionales  y medioambientales sin dejar a un lado la predisposición genética. En algunos países EEUU  se asocia al consumo de alcohol y tabaco, ya que algunas bebidas alcohólicas contienen  cantidades significativas de carcinógenos como hidrocarburos y policiclicos, aceites minerales y nitrosaminas. En otros países como china donde es mayor su incidencia se asocia  a alimentos contaminados por hongos que contienen nitrosaminas, alto consumo de comidas ahumadas y déficit de vitaminas esenciales en la dieta. En la parte genética  se han hallado mutaciones en el genP53 presentes en mas de la mitad de las personas con CA esofágico dicha mutación se le atribuye a las nitrosas ingeridas en la dieta y el humo del tabaco.

La esofagitis crónica conduce a renovación aumentada de las células epiteliales, con el tiempo, y un medio ambiente carcinogénico progresa a displasia  y finalmente a carcinoma.

Morfología: loscarcinomas escamosos de esófago inician con lesiones in situ (neoplasia intraepitelial o carcinoma in situ). Cuando se convierten en carcinomas  se localizan en el tercio superior y tercio medio más predominantemente. Las lesiones tempranas aparecen como pequeños engrosamientos en placas o elevaciones de la mucosa color grisáceo. Al cabo de meses y años estas lesiones se convierten en masas tumorales que pueden acabar rodeando la luz. Morfológicamente se describen 3 patrones: (ojo describir piezas)

• Lesión exofitica o polipoide: crece en forma de coliflor hacia la luz.
• Forma infiltrante,difusa ,plana: tiende a extenderse por la pared del esófago causando engrosamiento, perdida de los pliegues rigidez y estrechamiento de la luz. (infiltra las capas histológicas)
• Forma ulcerada o excavativo: cuando le hace falta a la mucosa.

La mayoría de los carcinomas escamo-celulares o carcinomas epidermoides son moderadamente bien diferenciados. Se pueden encontrar diversas variantes histológicas:

• Carcinoma verrugoso de células escamosas
• Carcinoma de células fusiformes
• Carcinoma de células escamosas basaloides

Con independencia del grado de diferenciación la mayoría de los tumores sintomáticos son bastante grandes al momento del DX y ya han invadido la pared o  más allá. La gran  red de linfáticos que tiene la submucosa favorece la diseminación, es común encontrar células tumorales lejanas a la masa principal. La diseminación local a zonas mediastinal  ocurre con frecuencia debido a la ausencia de serosa en la mayor parte del esófago.

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