Quemaduras

Marco teorico

La piel

La piel es una estructura indispensable para la vida humana, uno de los órganos más extensos del cuerpo, representa aproximadamente el 15% del peso corporal y posee una extraordinaria capacidad para renovarse a sí misma, ademas nos protege del medio externo.

La piel se encuentra formada por distintas estructuras las cuales son: epidermis, dermis y tejido subcutáneo (ver anexo 1).

La epidermis, es la capa más externa de la piel en contacto con el ambiente, La epidermis se compone en su mayoría por queratinocitos, además de un factor importante que son los melanocitos o también llamados como los pigmentocitos, que dan la pigmentación a la piel esta constituida por tejido de protección que se caracteriza por su gran estabilidad extructural y resistencia quimica.

Dermis o Corión, es una gruesa capa de tejido conectivo denso que se extiende desde la epidermis hasta el tejido adiposo; da soporte y nutrición a la epidermis, compuesta por colágeno y fibra elástica que dan a la piel una fuerza mecánica. Histológicamente se divide en 2 capas:

▪ Estrato papilar: compuesto por tejido conectivo laxo, fibras de colágeno tipo III, y asas capilares.

▪ Estrato reticular:

Compuesto por tejido conectivo denso, fibras de colágeno tipo I, fibras elásticas, en donde se encuentran microscópicamente mastocitos, reticulocitos y macrófagos. En su porción inferior se observa una capa de músculo liso que conforma al músculo piloerector. En la piel facial existe musculatura de tipo estriado en donde hay fijación de los músculos de la mímica en la dermis.

Tejido subcutáneo, esta compuesto por tejido Conectivo laxo, fibras colágenas y los mismos elementos celulares descritos en la dermis pero con una gran proporción de tejido adiposo

Quemaduras

Las quemaduras se pueden definir como un TRAUMA PREVENIBLE, que compromete piel y/o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmentepor la acción de agentes de tipo físicos (térmicas), químicos y biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involucrada,el tiempo de acción de ésta y las características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas.

Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos, además que provoca la interrupción de la biografía normal del niño y de su entornofamilia, cuantiosos gastos en rehabilitación y en la mayoría de ellos, daños emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos-funcionales, que los acompañarán por toda la vida.

Las lesiones por quemaduras representan entre el 6-10 % de las consultas en Servicios de Urgencia.

Estas lesiones en la mayoría de los casos se pueden establecer comoun traumatismo prevenible y constituye un evento absolutamente no deseado por el niño y la familia.

Del total de consultas por quemaduras aproximadamente 2/3 son niños, un 10% se hospitalizan, con mayor frecuencia son menores de 2 años, siendo el hogar el lugar donde se producen con mayor frecuencia y los agentes etiológicos más comunes son el agua, objetos calientes y el fuego

ETIOLOGÍA

Los agentes capaces de producir una quemadura o lesión histopatológica similar, se agrupan clásicamente en:

1. AGENTES FÍSICOS:

Noxas Térmicas.

a) Por calor:

• Metal caliente (agente sólido).

• Líquidos calientes (agente líquido).

• vapor de agua (agente gaseoso).

B) Por frío.

Noxas eléctricas (corriente de alto y bajo voltaje).

Noxas radiantes (sol rayos uv, rayos x, energía atómica).

2. Agentes químicos:

• Ácidos.

• Alcalis.

3. Agentes biológicos:

Seres vivos (insectos, medusas, etc.).

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA

Existen varias formas de determinar la extensión de una quemadura, como por ejemplo las tablas del porcentaje de los segmentos corporales según edad de "lurd y browder" o más conocida como regla de los "9". Ésta y otras formas de medición significa no solo conocerlas, sino práctica en su uso, por lo que una forma sencilla de saber la extensión de una quemadura es utilizar la regla de la palma de la mano, la cual representa aproximadamente el 1% de superficie corporal

LOCALIZACION DE LAS QUEMADURAS

La descripción detallada de la localización de las lesiones determinarán los criterios de tratamiento a seguir. Es así como debe considerarse el compromiso de las unidades Estético Funcionales, quemaduras de localizaciones especiales, circulares o en manguito.

ÍNDICE DE GRAVEDAD

La recomendación es que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, como aproximación pronóstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo terapéutico,y para establecer si cumplen los criterios de inclusión del Régimen de Garantías en Salud.

El índice de gravedad a aplicar depende de la edad:

ÍNDICE PRONÓSTICO

21-40 Leve: sin riesgo vital.

41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones.

71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida.

Mortalidad < 30 %.

101-150 Crítico: Mortalidad 30-50 %.

> 150 Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50 %.

Este ÍNDICE nos permite determinar en forma aproximada la condición

del paciente y su pronóstico, de manera de tomar las decisiones adecuadas

y oportunas, en relación al tipo de soporte vital que necesita y que

van en beneficio de minimizar el riesgo vital y las complicaciones, como

secuelas estético-funcionales, ante un tratamiento tardío e insuficiente. Es

así que en los menores de 2 años el índice de gravedad es mucho más

exigente que en otras edades, ya que como efecto fisiopatológico de la

injuria, produce la liberación de mediadores inflamatorios endógenos implicados

en la patogénesis de la respuesta pos-quemaduras que incluyen:

histaminas, serotoninas, quininas, radicales libres de oxígeno, peroxidasas

lípidas y productos de la cascada del ácido araquidónico. Este último

grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos,

prostaciclina y prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa;

leucotrienos B4, C4, D4, E4. El tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y

de agregación plaquetaria que aumenta marcadamente la isquemia de la

piel, precipitando muerte tisular, que desencadenan una serie de eventos

que conllevan a alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, hemodinámico,

hormonal e infeccioso (5, 6). Debido a efectos directos del calor, la

micro- vasculatura de la región se dilata y su capa endotelial, se produce

extravasación de plasma y proteínas intravasculares. En los próximos minutos

u horas, se produce una estasia de la microcirculación debido a los

fenómenos de agregación plaquetaria originando micro- trombos. Este

cuadro se ve agravado por la respuesta inflamatoria local. Aunque el daño

celular de esta zona (de estasis), es potencialmente reversible, existe daño

de la micro circulación que va en progreso más allá de las 48 horas y que

conlleva posteriormente al Shock Hipovolémico.

El edema se establece rápidamente en el tejido quemado debido al aumento

de la permeabilidad microvascular, vasodilatación, aumento de la

actividad oncótica intravascular en el tejido dañado y a la infiltración al

tejido por leucocitos que liberan sustancias vasoactivas (6).

En quemaduras mayores de un 10% de Superficie Corporal Quemada

(SCQ), ocurre reacción de aumento de permeabilidad capilar, ya no en

el área quemada, sino, generalizada a todos los órganos, esto origina

una extravasación de proteínas y con ellas líquido al extravascular que

junto a los mediadores inflamatorios, da como resultado la formación

de edema en tejido no quemado. La traslocación excesiva de plasma

hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas posquemadura,

es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentración,

desbalance hidroelectrolítico y trastornos ácido-base que caracterizan a este shock pos-quemadura, el volumen plasmático

se reduce tanto como a un 23-27% con una reducción concomitante

del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica. En

ausencia de una reposición rápida y adecuada de volumen, el shock

posquemadura (hipovolemia severa), es inminente (5, 6).

Esta respuesta es determinada en su severidad en forma individual en

cada paciente y depende de múltiples factores como:

• La extensión de las quemaduras.

• La profundidad de las quemaduras.

• La localización de las quemaduras.

• La edad del paciente.

• La gravedad.

CÓMO EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO QUE HA SUFRIDO UNA

QUEMADURA

¿QUÉ SE PUEDE HACER EN EL SITIO DEL ACCIDENTE ATENCIÓN

PREHOSPITALARIA?

Cada agente etiológico debe ser abordado de distinta manera en el

momento mismo del accidente, para evitar que su acción se prolongue

agravando aun más la lesión. Los agentes más importantes en frecuencia

son, líquidos, fuego y electricidad.

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