SOAPIER De Paciente

• INTRODUCCIÓN 2

• DATOS DE IDENTIFICACIÓN 3

• DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PACIENTE 4

• DIAGNÓSTICO MÉDICO 6

• SIGNOS Y SINTOMAS 7

• COMPLICACIONES 8

• DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA 13

• MEDICAMENTOS 16

• LABORATORIOS 19

• CONCLUSIONES 20

• BIBLIOGRAFÍA 21

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería Es un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí.

Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, en la práctica las etapas se superponen. Si bien es considerada una herramienta fundamental para la enfermería, también conforma un elemento importante dentro del expediente clínico del paciente, brindando información importante para la realización más asertiva de diagnósticos y planificación eficaz del proceso de atención.

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

• NOMBRE: L.C.B

• SEXO: Femenino

• SERVICIO: Medicina Interna

• FECHA DE ADMISIÓN: 29/07/2011

• FECHA DE EGRESO: -

• DEFUNCIÓN: -

• Dx:

 Síndrome Convulsivo.

 Trauma craneal secundario a síndrome convulsivo.

B. ASPECTOS SOCIO ECONÓMICOS

• ESTADO CIVIL: Soltera

• COMPOSICIÓN FAMILIAR: -

• OCUPACIÓN: Ama de Casa

• NIVEL EDUCATIVO: -

• RELIGIÓN: Católica

• IDIOMA: Español

C. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PACIENTE

• Paciente Femenino, de 57 años de edad, obnubilado, poco cooperativa, asténica; presenta herida con sutura en región supramaxilar izquierda y lesión en maxilar izquierda, con piel normohídrica, normotérmica y normocoloreada, con mucosas húmedas y normocoloreadas; presencia de queloides en miembro superiores en toda la superficie, guarda decúbito supino activo, restringido en miembros superiores e inferiores, entre barandales. Afebril.

• Estado de conciencia según Glasgow: 14/15 paciente desorientado en tiempo, lugar y espacio.

• Cabeza: normocefálica, sin adenopatias, cabello negro, rizado, buena implantación, rostro ginecoide, con cejas abundantes, simétricas y alineadas, herida con sutura en región supramaxilar izquierda y lesión en maxilar izquierda, pulso temporal conservado.

• Ojos: de color café, simétricos, pupilas isocóricas, de 3 mm, normoreactivas a las luz, escleras blancas, sin ptosis palpebral, conjuntiva pálida; no lesiones del iris, conjuntivas y córneas.

• Nariz: negroide, narinas simétricas, tabique nasal alineado, sin lesiones, narinas simétricas.

• Boca: labios simétricos, gruesos, normocoloreados, hidratados, sin lesiones, no desviación de las comisuras. Halitosis, saburra, anondoncia parcial, úvula única, central y conservada; paladar duro de forma y coloración conservada. Paladar blando de coloración rosada, forma y movilidad conservada, sin presencia de lesiones.

• Orejas: de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidad, lóbulo separado.

• Cuello: cilíndrico, delgado, tráquea alineada, sin ingurgitación yugular, sin adenopatías, piel hidratada, sin lesiones. Pulso carotideo conservado.

• Tórax: normolíneo, simétrico, piel hidratada, sin lesiones, sin dolor a palpación, no adenopatías. Ruidos cardíacos nítidos, sin soplos ni galope. Pulmones: eupneica, rítmica, no tiraje, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado bilatera, no se aprecian estertores

• Columna Vertebral: A la inspección presencia de cifosis normal, no deformidades ni tumefacción.

• Mamas: simétricas de tamaño pequeño. Areola y pezón central, normal y erectal. Piel lisa, hidratada, sin abombamientos ni retracciones. Palpación de los cuadrantes y regiones retroareolar no dolorosos, sin adenopatías. No se observa secreción por el pezón.

• Extremidades Superiores: Simétricas, piel hidratada, queloides distribuidos en toda la superficie bilateral, no adenopatías; Uñas sin lúnulas, sin estrías longitudinales, sin micosis y llenado capilar menos de 3 segundos. Fuerza de la prensión y la extensión conservadas. Neurovascular distal conservada.

• Abdomen: plano, simétrico, que sigue los movimientos respiratorios, con ombligo central sin cambios de coloración ni aumento de volumen. No se observan aumento de volumen. No lesiones en la piel. Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Sin adenopatías.. Timpanismo abdominal presente. Ruidos hidroaéreos presentes y normales. Higado: no se palpa. Bazo: no se palpa.

• Sistema ginecourinario: coloración normal, sin secreciones, labios mayores e inferiores simétricos, buena implantación de vello, uretra centrada, coloración rosada, olor fétido, sin presencia de lesiones.

• Región anal: Forma y coloración normal, no lesiones. Esfínter normotónico.

• Extremidades inferiores: simétricas, piel hidratada, con laceración a nivel de rodillas bilateral, sin

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