SOAPIER De Paciente

• INTRODUCCIÓN 2

• DATOS DE IDENTIFICACIÓN 3

• DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PACIENTE 4

• DIAGNÓSTICO MÉDICO 6

• SIGNOS Y SINTOMAS 7

• COMPLICACIONES 8

• DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA 13

• MEDICAMENTOS 16

• LABORATORIOS 19

• CONCLUSIONES 20

• BIBLIOGRAFÍA 21

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería Es un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí.

Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, en la práctica las etapas se superponen. Si bien es considerada una herramienta fundamental para la enfermería, también conforma un elemento importante dentro del expediente clínico del paciente, brindando información importante para la realización más asertiva de diagnósticos y planificación eficaz del proceso de atención.

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

• NOMBRE: L.C.B

• SEXO: Femenino

• SERVICIO: Medicina Interna

• FECHA DE ADMISIÓN: 29/07/2011

• FECHA DE EGRESO: -

• DEFUNCIÓN: -

• Dx:

 Síndrome Convulsivo.

 Trauma craneal secundario a síndrome convulsivo.

B. ASPECTOS SOCIO ECONÓMICOS

• ESTADO CIVIL: Soltera

• COMPOSICIÓN FAMILIAR: -

• OCUPACIÓN: Ama de Casa

• NIVEL EDUCATIVO: -

• RELIGIÓN: Católica

• IDIOMA: Español

C. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PACIENTE

• Paciente Femenino, de 57 años de edad, obnubilado, poco cooperativa, asténica; presenta herida con sutura en región supramaxilar izquierda y lesión en maxilar izquierda, con piel normohídrica, normotérmica y normocoloreada, con mucosas húmedas y normocoloreadas; presencia de queloides en miembro superiores en toda la superficie, guarda decúbito supino activo, restringido en miembros superiores e inferiores, entre barandales. Afebril.

• Estado de conciencia según Glasgow: 14/15 paciente desorientado en tiempo, lugar y espacio.

• Cabeza: normocefálica, sin adenopatias, cabello negro, rizado, buena implantación, rostro ginecoide, con cejas abundantes, simétricas y alineadas, herida con sutura en región supramaxilar izquierda y lesión en maxilar izquierda, pulso temporal conservado.

• Ojos: de color café, simétricos, pupilas isocóricas, de 3 mm, normoreactivas a las luz, escleras blancas, sin ptosis palpebral, conjuntiva pálida; no lesiones del iris, conjuntivas y córneas.

• Nariz: negroide, narinas simétricas, tabique nasal alineado, sin lesiones, narinas simétricas.

• Boca: labios simétricos, gruesos, normocoloreados, hidratados, sin lesiones, no desviación de las comisuras. Halitosis, saburra, anondoncia parcial, úvula única, central y conservada; paladar duro de forma y coloración conservada. Paladar blando de coloración rosada, forma y movilidad conservada, sin presencia de lesiones.

• Orejas: de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidad, lóbulo separado.

• Cuello: cilíndrico, delgado, tráquea alineada, sin ingurgitación yugular, sin adenopatías, piel hidratada, sin lesiones. Pulso carotideo conservado.

• Tórax: normolíneo, simétrico, piel hidratada, sin lesiones, sin dolor a palpación, no adenopatías. Ruidos cardíacos nítidos, sin soplos ni galope. Pulmones: eupneica, rítmica, no tiraje, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado bilatera, no se aprecian estertores

• Columna Vertebral: A la inspección presencia de cifosis normal, no deformidades ni tumefacción.

• Mamas: simétricas de tamaño pequeño. Areola y pezón central, normal y erectal. Piel lisa, hidratada, sin abombamientos ni retracciones. Palpación de los cuadrantes y regiones retroareolar no dolorosos, sin adenopatías. No se observa secreción por el pezón.

• Extremidades Superiores: Simétricas, piel hidratada, queloides distribuidos en toda la superficie bilateral, no adenopatías; Uñas sin lúnulas, sin estrías longitudinales, sin micosis y llenado capilar menos de 3 segundos. Fuerza de la prensión y la extensión conservadas. Neurovascular distal conservada.

• Abdomen: plano, simétrico, que sigue los movimientos respiratorios, con ombligo central sin cambios de coloración ni aumento de volumen. No se observan aumento de volumen. No lesiones en la piel. Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Sin adenopatías.. Timpanismo abdominal presente. Ruidos hidroaéreos presentes y normales. Higado: no se palpa. Bazo: no se palpa.

• Sistema ginecourinario: coloración normal, sin secreciones, labios mayores e inferiores simétricos, buena implantación de vello, uretra centrada, coloración rosada, olor fétido, sin presencia de lesiones.

• Región anal: Forma y coloración normal, no lesiones. Esfínter normotónico.

• Extremidades inferiores: simétricas, piel hidratada, con laceración a nivel de rodillas bilateral, sin adenopatias, neurovascular distal conservado.

D. HISTORIA DEL PACIENTE:

• Paciente con antecedentes patológicos de epilepsia desde los 5 años.

• Hospitalizada hace 10 años por quemaduras de segundo grado a nivel de extremidades superiores.

• Niega intervenciones quirúrgicas.

E. DIAGNÓSTICO MÉDICO

1. SÍNDROME CONVULSIVO

• DEFINICIÓN:

El "Sindrome Convulsivo" es considerado sinónimo de "Epilepsia". Existen muchas definiciones de Epilepsia. Se acoge la definición presentada por OMS en la recientemente lanzada campaña mundial: Epilepsia es la tendencia a crisis recurrentes. Una crisis a su vez es entendida como un evento paroxístico que interrumpe en forma brusca la cotidianeidad. Es producida por una descarga anormal de las neuronas cerebrales y puede expresarse de múltiples formas, dependiendo del sitio de origen y formas de propagación de la descarga bioeléctrica anómala.

• ETIOLOGÍA:

Una crisis convulsiva es el resultado de una descarga neuronal súbita, excesiva y desordenada en una corteza cerebral estrictamente normal o patológica. Se origina por una inestabilidad de la membrana neuronal causada, a su vez, por una hiperexcitación de la misma o por un déficit de los mecanismos inhibidores normales.

La causa más frecuente de crisis convulsiva y de status convulsivo es la suspensión del medicamento antiepiléptico en un paciente con epilepsia reconocida. El síndrome convulsivo puede ser debido a múltiples causas cerebrales y sistémicas (epilepsia secundaria o adquirida), aun cuando también puede presentarse sin que exista una causa demostrable (epilepsia idiopática). Otras causas suelen ser las infecciones del sistema nervioso central, metabólicas, (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), intoxicaciones, trauma-tismos craneoencefálicos, fiebre, malformaciones arteriovenosas, tumores cerebrales, insuficiencia hepática, uremia, y compromiso del sistema nervioso central por lupus eritematoso sistémico, entre otras.

• SIGNOS Y SÍNTOMAS:

La epilepsia además de los síntomas típicos de convulsiones recurrentes y crónicas puede acompañarse de dolor de cabeza, cambios en el humor o nivel de actividad, mareos, desmayos, confusión y pérdida de la memoria. Algunas personas presentan un "aura", que son sensaciones personales que indican que una convulsión es inminente, justo antes de sufrir una convulsión generalizada.

Convulsiones generalizadas

1. Convulsiones de "pequeño mal":

o Aparece con una pose de movimientos mínimos o de inmovilidad total excepto de "parpadeo" que puede hacer parecer al afectado con un aspecto rígido con una mirada en blanco.

o Pérdida repentina y breve del conocimiento o la actividad consciente que puede durar solo unos segundos

o Los cuadros se repiten muchas veces

o Ocurren más a menudo en la niñez

o Puede haber una alteración en el aprendizaje, con frecuencia se cree que el niño sueña despierto.

2. Convulsiones tónico-clónicas ó "gran mal":

o Se presentan contracciones musculares violentas de todo el cuerpo

o Aparece el afectado rígido y duro

o Suele afectar a una parte importante del cuerpo

o Hay pérdida del conocimiento

o La respiración se detiene temporalmente, para luego suspirar.

o Se acompaña de incontinencia urinaria

o Pueden aparecer mordeduras en la lengua o los carrillos interiores de la boca

o Existe una confusión después de la convulsión

o Hay una debilidad después de la convulsión, se suele llamar parálisis de Todd.

• COMPLICACIONES:

Las complicaciones

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