Sistema venoso

El sistema venoso de las piernas está dividido en el superficial y el profundo: El sistema superficial, situado por fuera de la aponeurosis de la pierna, está compuesto por la vena safena interna que nace en el maléolo interno, recorre la región interna de pantorrilla y muslo y se vuelca a nivel de la ingle en el sistema profundo (vena femoral superficial) y por la safena externa que nace en el maléolo externo, recorre la cara posterior de la pantorrilla y se vuelca en el sistema profundo (vena poplítea) a nivel del pliegue del hueco poplíteo. El sistema profundo que recorre la pantorrilla y el muslo de manera intraaponeurótica, está compuesto por venas tibiales posteriores, tibiales anteriores, vena poplítea, vena femoral superficial y vena femoral profunda. Es importante mencionar que existe un sistema de venas perforantes (también dotadas de válvulas), llamadas así porque “perforan” la aponeurosis llevando la sangre desde la circulación superficial a la profunda. De esta manera se mantiene sólo un 10% del volumen de sangre venosa circulando por el sistema venoso superficial de la pierna mientras que el resto pasa al profundo. Cuando el sistema venoso de las piernas está alterado, pueden darse varias situaciones: En la insuficiencia venosa superficial por incontinencia valvular en el sistema de las safenas se producen várices en esos territorios sin que por ello esté necesariamente afectada ni la piel, ni el tejido celular subcutáneo. En la incontinencia de las venas del territorio profundo, ya sea de manera esencial o como resultado de una flebotrombosis profunda recanalizada, el retorno venoso está impedido y aparece edema sin que se manifiesten necesariamente várices. Cuando no sólo son incontinentes las válvulas profundas sino que también lo son las válvulas de las venas perforantes, habrá edema de mayor intensidad en el territorio de la perforante con extravasación de elementos de la sangre que desencadena un proceso en la piel y tejido celular subcutáneo que se manifiesta por trastornos tróficos que pueden llegar hasta la necrosis dermo-epidérmica (úlcera venosa).

Cuadro clínico

Insuficiencia venosa profunda La manifestación clínica más conspicua son los trastornos tróficos. Por la simple observación se constata la pérdida del vello cutáneo, la pigmentación cutánea y las lesiones eczematosas y de rascado. A la palpación se puede detectar la esclerosis dermo-hipodérmica (lipodermoesclerosis) que puede ser localizada o extendida a todo el contorno de la pierna, permitiendo hacer pliegue cutáneo en casos leves o mostrar un acartonamiento de la piel que impida la formación de pliegue en casos graves. Este cuadro puede coexistir con várices de todo tipo y con sistema de perforantes insuficientes detectado por el examen clínico y la prueba de Brodie-Trendelenburg. La simple detección de este cuadro clínico indica la inmediata implementación de la elastocompresión con venda elástica y presión controlada durante dos a tres meses hasta lograr una mejoría de los trastornos tróficos con posibilidad de realizar el pliegue cutáneo fácilmente, antes de indicar un tratamiento esclerosante o quirúrgico.

Lipodermoesclerosis aguda Es un cuadro agudo de edema inflamatorio y doloroso en una pierna con insuficiencia venosa superficial y profunda crónicas. Se trata de la descompensación aguda de un edema crónico poco doloroso del tercio distal de la pierna afectada. La piel se encuentra distendida, edematosa, roja, endurecida (no se puede hacer pliegue cutáneo) muy dolorosa y con sensación de calor permanente. El edema es extenso, delimitado, rara vez con flictenas. Puede aumentar de tamaño y ulcerarse en el centro si no se trata. El paciente no presenta signos de compromiso general (astenia, fiebre). El cuadro puede confundirse con celulitis-erisipela. Dado que se trata de una inflamación y no una infección no se debe administrar antibióticos,salvo que el paciente presente micosis interdigital evidente. En tal caso se administran antibióticos para evitar que el cuadro pase a una celulitis-erisipela o celulitis necrotizante. El tratamiento se basa en reposo con miembro elevado hasta mejoría del edema y luego vendaje elástico previo tratamiento de la piel con crema nutritiva con corticoides. Por último organizar turnos programados en Flebología.

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