Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

INTRODUCCIÓN - Desde la descripción original en 1981 de un clúster inusual de casos de neumonía por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi en hombres previamente sanos que tienen relaciones sexuales con hombres, se han logrado avances sustanciales en nuestro entendimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La identificación de un retrovirus citopático en 1983 y el desarrollo de una prueba serológica de diagnóstico para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1985 han servido como base para el desarrollo de mejoras en el diagnóstico.

Además, la terapia se alteró dramáticamente con la introducción de medicamentos antirretrovirales en 1987 y revolucionó por la terapia antirretroviral de combinación (ART) en 1996. En los tres años después de la introducción de ART eficaz, la mortalidad, el SIDA, que define el SIDA diagnósticos y hospitalizaciones todos disminución de 60 a 80 por ciento. El estudio EuroSIDA, comparando este período ARTE temprano con pre-ART ART y más tarde (1998 a 2002) períodos de tratamiento, encontró una disminución sostenida de la mortalidad y la progresión a SIDA con ART en curso [1]. A pesar de la ausencia de una cura, la historia natural de la enfermedad fue cambiado radicalmente, y ahora, algunos pacientes con infección por VIH sin otras comorbilidades significativas que son tratadas antes de la inmunosupresión significativa puede esperar una esperanza de vida cercana a la de la población general [2].

A pesar de estos avances, todavía es útil revisar la historia natural de la infección por VIH sin tratamiento antirretroviral y la clasificación de la enfermedad. Aunque modificado a partir de la definición de caso inicial, las nuevas Centros para el Control de Enfermedades y sistema de clasificación Prevention (CDC) sigue siendo la piedra angular para el diagnóstico del VIH y el SIDA.

En este tema se revisa la definición de caso, las etapas, y la historia natural de la infección por VIH. La epidemiología de la infección por el VIH, los factores que influyen en la historia natural de la infección por VIH y el impacto del TAR sobre la historia natural se discuten en otro lugar. (Ve 

Definición de caso - Aclaración de la definición de casos de infección por VIH es importante para fines de vigilancia y de salud pública. Organizaciones tales como los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han establecido definiciones de los casos para estandarizar la descripción de casos de infección por VIH. A pesar de que reflejan la evaluación diagnóstica clínica para la infección por VIH, estas definiciones de los casos no están destinados a servir como base para las decisiones clínicas en pacientes individuales. la clínica diagnóstico de la infección por VIH se discute en detalle en otra parte. (V 

clasificación de los CDC - Los criterios de laboratorio de los CDC para la definición de caso de la infección por VIH incluyen un resultado positivo en un algoritmo multitest (por ejemplo, un resultado positivo en un anticuerpo o un ensayo de anticuerpo / antígeno combinado y una prueba positiva en una prueba suplementaria distinta de la primera) o una prueba virológica VIH positivo (tabla 1) [3]. Esta definición de caso es inclusivo de algoritmos de prueba que no incorporan ensayos de transferencia o de inmunofluorescencia occidentales. En Estados Unidos, las infecciones por VIH pueden ser asumidas como con el tipo 1 (VIH-1) a menos que la prueba específica ha demostrado la infección con el tipo 2 (VIH-2) o no puede distinguir el tipo.

La definición de caso CDC también clasifica la infección por VIH basado en el recuento absoluto de células CD4 como (recuento de 500 células de células CD4> / microlitro) etapa 1, (recuento de células CD4 200 a 499) 2, o 3 (recuento de células CD4 <200 células / microL ). Criterios para la etapa 3 también se cumplen por la presencia de una etapa 3 (es decir, SIDA) -Definir enfermedad oportunista (Tabla 2). El sistema de clasificación también incluye la infección estadio 0, que se define como la infección temprana (con una prueba negativa o indeterminada de VIH dentro de los 180 días antes de la primera prueba positiva confirmaron), independientemente del recuento de células CD4 o presencia de enfermedad oportunista.

clasificación de la OMS - La definición de caso de la OMS de la infección por VIH incluye 1) un resultado positivo en una prueba de anticuerpos del VIH confirmado por un resultado positivo en una segunda prueba de anticuerpos, diferentes del VIH y / o 2) una prueba virológica positiva confirmada por una prueba de segunda virológica [4]. El sistema de clasificación de la OMS para la estadificación de la infección por VIH establecida utiliza tanto inmunológica (Tabla 3) O clínica (tabla 4criterios).

DESCRIPCIÓN GENERAL DE etapas de la infección por VIH - la infección por VIH se puede dividir en las siguientes etapas:

• La transmisión viral. (Ver'La transmisión viral' abajo.)

• La infección aguda por VIH (también llamada la infección por VIH primaria o síndrome de seroconversión aguda, entre otros términos). (Ver'Aguda y la infección temprana por VIH' abajo.)

• La seroconversión describe el desarrollo de anticuerpos detectables, que se produce generalmente dentro de las primeras semanas después de la infección (dependiendo de la prueba de anticuerpos utilizado).

• La infección crónica por el VIH. (Ver'Infección crónica por el VIH, sin SIDA' a continuación y 'SIDA y el VIH avanzada infección' abajo.)

• Asintomática.

• La infección temprana por VIH sintomática (anteriormente conocido como complejo [ARC] relacionada con el SIDA o Clase B).

• SIDA caracterizada por un recuento de células CD4 <200 células / microlitro o la presencia de cualquier condición que define el SIDA (tabla 5).

• infección por VIH avanzada caracterizada por un recuento de células CD4 <50 células / microlitro

La transmisión viral

Modo de adquisición - la infección por VIH por lo general se adquiere a través de las relaciones sexuales, la exposición a sangre infectada, o la transmisión perinatal. El modo de infección adquirir el VIH no fue determinada en un 4 por ciento de los casos reportados inicialmente a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Una revisión cuidadosa de 32,497 casos, sin embargo, reveló que sólo el 0,2 por ciento había ningún factor de riesgo claramente definido

La distribución de los modos de transmisión de la infección por VIH varía en diferentes países. En las zonas de recursos limitados, sexo vaginal es responsable del 70 al 80 por ciento de las infecciones de VIH, y la transmisión perinatal y la inyección de drogas (IDU) durante 5 a 10 por ciento cada [5]. Por el contrario, en los Estados Unidos y Europa Occidental y Central,contacto sexual de hombre a hombre es la vía más frecuente de transmisión del VIH. (VerIH 

Factores de riesgo - factores de riesgo para la transmisión del VIH incluyen alta carga viral, ciertos comportamientos sexuales, la presencia de ulcerativas infecciones de transmisión sexual (ETS), y la falta de circuncisión, así como cierta huésped y factores genéticos [6-8]. (.)

• La carga viral - Para todos los modos de transmisión, una carga viral más alta se asocia con un mayor riesgo de transmisión. Esto se refleja en los modelos que sugieren que una gran proporción de las infecciones por VIH se transmiten por los individuos con infección aguda y temprana, un hallazgo probablemente relacionado con los altos niveles de viremiaque se observan en el contexto de una infección aguda [9]. (nias 

• El comportamiento sexual - El tipo de exposición sexual (por ejemplo, el coito anal receptivo versus coito vaginal receptivo) y si fue protegido con condones o no afecta el riesgo de transmisión del VIH. Además, otros factores, como el número de parejas sexuales o sexo bajo la influencia de drogas recreativas también afectan el riesgo. A modo de ejemplo, en un estudio de 3257 hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en seis ciudades de Estados Unidos, los factores de riesgo para contraer el VIH incluyen la historia de un gran número de parejas sexuales, sexo anal receptivo sin protección con una pareja con un desconocido de VIH estado serológico, y el uso de inhalantes de nitrato [10].

• infecciones de transmisión sexual - la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual también aumenta el riesgo de adquisición de VIH, como se ha demostrado en un estudio de 174 parejas de Uganda monógama con discordante estado serológico del VIH [9,11]. La probabilidad de transmisión fue de aproximadamente cuatro veces mayor en pacientes con ulceración genital compararoncon los que no. Varios otros estudios han confirmado estos resultados.

• La falta de circuncisión - Varios ensayos aleatorios han demostrado una disminución del riesgo de contraer el VIH con la circuncisión en hombres heterosexuales [12-15]. Además, la falta de la circuncisión se ha asociado con el riesgo de transmisión del VIH en cohortes de parejas heterosexuales y MSM

• Fondo genético - Similitud de clase antígeno leucocitario humano (HLA) I alelos entre parejas discordantes VIH puede afectar el riesgo de transmisión. Seleccionando para las cepas virales que son más propensos a escapar de la contención inmune de la pareja no infectada. En un estudio de 125 parejas inicialmente serodiscordantes con transmisión intracouple, y 104 parejas persistentemente serodiscordantes, el intercambio de alelos HLA-B fue asociado con la transmisión intracouple acelerado de VIH después de controlar para otras variables (hazard ratio [HR] CI 2,23, 95% 1,52 a 3,26) [8].

AGUDA Y infección temprana por VIH - Diferentes términos, incluyendo aguda, reciente, primaria, y la infección temprana por VIH, se han utilizado en la bibliografía para referirse a intervalos variables tras la infección inicial con el virus. En este tema, se utiliza el término "infección temprana por VIH" para referirse al periodo aproximado de seis meses después de la adquisición del VIH. Utilizamos el término "infección aguda por VIH" para referirse a los síntomas que con frecuencia se producen durante la infección temprana justo después de la transmisión del VIH.

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