TECNICAS DE EXPLORACIÓN

TORAX POSTERIOR”

* Material: sábana clínica, pinzas de hemostasia Kelly, lápiz dermográfico, cinta métrica y estetoscopio.

1. Presentarse con el paciente y explicarle el motivo de la exploración de su tórax (en pacientes encamados pedirles permiso para realizar maniobras de exploración en su espalda).

2. Acomodar una silla para que el paciente se siente en caso de que pueda moverse con facilidad. Si el paciente es mujer se le pide que se siente en la silla de manera que el respaldo quede en posición lateral con respecto a su cuerpo; en caso de que sea hombre se le pide que pase sus extremidades inferiores a los lados del respaldo, de manera que la cara del tórax posterior del tórax no presente ningún obstáculo para su exploración.

3. Colocar la sabana clínica de forma que cubra todo el tórax del paciente y se deja descubierta solamente la región supraclavicular del hemitórax derecho.

4. Las porciones laterales de la sábana se unen en la porción lateral derecha del tórax y se sujetan con las pinzas de Kelly.

5. Se le pide al paciente que se quite la ropa que cubre su tórax.

6. Pedirle al paciente que se coloque en la posición adecuada:

Siéntese con la espalda derecha y con las manos sobre ambos muslos por favor.

7. Envolver la pinza de Kelly dentro de la sábana, esto es para no causar molestias en el paciente p.ej. frío. Recordar que debemos estar atentos en la comodidad del paciente.

8. Se acomoda otra silla para nosotros, a manera de que quedemos sentados de frente hacia la cara posterior del tórax.

9. La apertura que quedó en la cara lateral del tórax de desplaza hacia la región posterior.

10. Se descubre toda la parte posterior del tórax haciendo dobleces hacia fuera con los pliegues de la sábana.

Inspección

Solamente observar y no se dice nada al respecto, ya que lo observado en el tórax solo se transcribe.(cuando el paciente no pueda sentarse la exploración se hará en decúbito dorsal o lateral)

11.- Hay que observar si el tórax corresponde a una persona brevilínea (tórax ancho, costillas en dirección mas horizontal y con espacios intercostales estrechos) o longilíneo (tórax con diámetro vertical grande, costillas en dirección muy inclinada hacia abajo y espacios intercostales amplios).

12.- Hay que descartar alteraciones en la forma del tórax como:

a) Tórax en tonel: Aumentan los diámetros del tórax (enfisema pulmonar).

b) Tórax tísico: disminuyen todos los diámetros (tuberculosis pulmonar).

c) Tórax asimétrico:

- retracción unilateral: disminuye el volumen unilateral por esclerosis pleural, generalmente consecutivo a reabsorción de derrame pleural.

- Aumento de volumen de un hemitorax: por derrame pleural, tumoración o neumonía maciza.

d) Escoliosis, lordosis (aumento de la curvatura de convexidad anterior), cifosis (curvatura de convexidad posterior).

e) Tórax de zapatero: depresión en la base del apéndice xifoides.

f) Tórax raquítico: saliente muy marcada del esternón con abultamiento de la articulación costocondral formando el rosario raquítico, y cifosis de la columna dorsal.

13.- Hay que observar las características de la piel:

a) Vesículas siguiendo espacios intercostales: herpes.

b) Dilatación venosa superficial: por tumores del mediastino que comprime vasos profundos.

c) Edema localizado: empiema (formación de pus en una cavidad preexistente como la pleura).

d) Telangiectasias: dilatación de vasos capilares.

14.- Hay que observar el tipo del movimiento respiratorio:

a) Costal superior: exagerado en la mujer o invertido en el hombre por dificultad de los movimientos del diafragma (dolor en el vientre, meteorismo exagerado, ascitis, tumor de viscera abdominal, parálisis del diafragma, derrame bilateral,etc.).

b) Toracoabdominal: exagerado en el hombre e invertido en la mujer por lesiones pleurales dolorosas superiores y lesiones pulmonares altas.

15.- Hay que observar la respiración y descartar bradipnea o taquipnea, o posibles arritmias( Biot y de cheyne stokes) y expansión pulmonar.

• Respiración de Cheyne Stokes: aumenta progresivamente la intensidad respiratoria seguido de un descenso progresivo mas rápido que el aumento al que sigue un periodo de apnea y luego un nuevo ciclo. Se asocia a hipertensión endocraneal, uremia o insuficiencia cardiaca y acidosis metabolica.

• Respiración de Biot: periodos de apnea intercalados con periodos respiratorios regulares.

• Disminución de la expansión: enfisema(tórax en inspiración permanente)

• Inmovilidad de la base de un pulmon: derrame pleural.

Palpación

Hay que realizar la palpación para valorar la movilidad, expansión y vibración de las vías respiratorias del paciente.

16.- Amplexión: Estudia la movilidad torácica en sentido anteroposterior .

a) Se colocan las manos(con los dedos juntos) en las caras anterior y posterior del tórax, primero en el centro del hemitórax mas cercano y luego del lejano. Se realiza en inspiración normal y profunda para lo cual se le pide al paciente que inspire profundamente.

17.- Amplexación: Estudia la movilidad torácica superio r(ápice del pulmón) y la movilidad torácica inferior(base del pulmón).

a) Para la movilidad superior se coloca el explorador detrás del paciente y se colocan ambas manos sobre los músculos trapecios del paciente con los dedos juntos tocando la clavícula y con los pulgares separados y equidistantes de la línea vertebral.

b) Para la movilidad inferior se coloca el explorador detrás del paciente (preferentemente sentado al igual que el paciente) colocándose las manos con los dedos juntos sobre las caras laterales del 5to a 7mo espacio intercostal y con los pulgares separados y equidistantes de la línea vertebral.

18.- Vibración o frémito vocal: Estudia a través del tacto las vibraciones que emite el sonido vocal sobre la pared torácica. Se realiza estando detrás del paciente de manera simétrica y de arriba hacia abajo con los dedos juntos utilizando una sola mano y la misma en todas las regiones.

Se le dice al paciente lo siguiente:

• Sr (a) ____________, cada vez que yo coloque la palma de mi mano sobre su espalda va a repetir la palabra “uuuno” por favor.

La palpación metódica se inicia en la región supraescapular izquierda a manera de “greca” en el siguiente orden:

Afuera izquierda – Afuera derecha

Adentro derecha – Adentro izquierda

Abajo = Izquierda – Derecha

Abajo = Derecha – Izquierda

Abajo = Izquierda – Derecha

Lateral derecha y Lateral izquierda

Frémito vocal: parálisis de cuerdas vocales, ocupación bronquial por cuerpo extraño o tumor , enfisema y derrame pleural, atelectasia.

Frémito vocal: Sx. de condensación, cavidades abiertas o comunicadas a bronquios,etc.

Percusión

19.- Desdoblar la sábana y mover la abertura hacia el lado izquierdo del paciente, de manera que quede descubierta la región supraclavicular izquierda.

20.- Realizar la digito-percusión de PLESH (ortopercusión) para localizar los istmos de Kröning, áreas de proyección de la sonoridad de los vértices pulmonares. Para localizar el borde medial se percute en una línea transversal, comenzando desde la cara lateral del cuello en su mitad inferior hacia el hombro, hasta localizar el sonido claro pulmonar.

21.- Sin quitar el dedo del lugar donde cambio la percusión marcar con un lápiz dermográfico el sitio localizado.

22.- Para delimitar el borde lateral se percute en una línea transversal, comenzando por la parte más alta del hombro (acromion) dirigiéndose hacia el cuello, hasta encontrar el sonido claro pulmonar.

23.- Sin quitar el dedo del lugar donde cambio la percusión marcar con un lápiz dermográfico el sitio localizado.

24.- Medir el espacio que se encuentra en las dos líneas.

25.- Realizar las maniobras del número 2 al 6, esta vez en la región supraclavicular derecha.

26.- Movilizar la abertura de la sábana hacia la cara posterior del tórax y volver a descubrir esta zona haciendo los dobleces realizados anteriormente.

27.- Realizar la percusión de toda la cara posterior, empezando con la región supraescapular izquierda y continuar a manera de “greca” en el siguiente orden:

28.- Localizar la “Línea Bibasal de Mouriquand”

• Se obtiene al percutir desde la región interescapulovertebral. La mano se coloca con la palma sobre la región escapular izquierda y los tres dedos medios ligeramente separados, colocados en sentido transversal sobre las regiones interescapulovertebrales; se va descendiendo poco a poco hasta encontrar los puntos que limitan el claro pulmonar y el mate en la cara posterior del tórax. Normalmente se percute sobre el dedo medio para limitar los tipos de ruidos, de esta manera puedo diferenciar los ruidos claropulmonar (sobre el dedo anular) y mate (sobre el dedo índice).

• Sin quitar el dedo del lugar donde cambio la percusión marcar con un lápiz demográfico se marca el punto señalado como límite.

• Sin quitar la mano se le pide al paciente que respire profundamente y que mantenga el aire por un momento hasta que se le indique que lo expulse. Al mismo tiempo que el paciente está realizando

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