Uso del método de los cinco por qué

Uso del método de los cinco por qué

      Juan Carlos Delgado Arriagada        

Investigación de Prevención de Riesgos

Instituto IACC

23 de Octubre de 2017

Desarrollo

De acuerdo a las instrucciones dadas, a continuación se efectuará el análisis de un accidente utilizando en método de los cinco ¿por qué?, determinando las causas básicas y comportamientos permisivos:

1. Descripción del accidente:

El supervisor de bodega caminaba por el pasillo N° 5 de la bodega de productos terminados, en un momento pisa una mancha de aceite que había en el suelo, perdiendo el  equilibrio y cayendo al suelo, al apoyarse con la mano derecha sufre una fractura en la muñeca.

1. Otros antecedentes:

• Del accidentado: Del trabajador presenta estado de salud normal y no se evidencian problemas fisiológicos y/o psicológicos.
• Del ambiente: La iluminación era satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones.
• De los Equipos: La grúa horquilla N° 21 presentaba una filtración de aceite porque la empaquetadura del Carter estaba en mal estado y no había sido reemplazad en el tiempo que correspondía; la grúa horquilla N° 21 estuvo detenida en el pasillo N° 5 por un lapso de 5 minutos, dejando una mancha de aceite en el lugar y nadie se percató de ello.

1. Utilización del método de los cinco ¿Por qué?

1. ¿Por qué se cayó el supervisor de bodega de productos terminados?

• Porque se resbaló al pisar sobre una mancha de aceite que estaba en el suelo del pasillo N° 5 de la bodega de productos terminados.

1. ¿Por qué había una mancha de aceite en el pasillo N° 5 de la bodega de productos terminados?

• Porque la grúa horquilla N° 21 tenía una filtración de aceite.

1. ¿Por qué la grúa horquilla N° 21 tenía una filtración de aceite?  

• Porque la empaquetadura del Carter de la grúa horquilla N° 21 estaba en mal estado.

1. ¿Por qué la empaquetadura del cárter de la grúa horquilla N° 21 estaba en mal estado?

• Porque no se había reemplazado en el tiempo que correspondía.

1. ¿Por qué la empaquetadura de la grúa horquilla N° 21 no se había reemplazado en el tiempo que correspondía?

• Porque no se había tomado la resolución para cambiarla.

1. ¿Por qué no se había tomado la resolución para cambiarla?

• Porque el Jefe de bodega consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida era pequeña y que podía usar el equipo un par de días sin problemas.

1. ¿Por qué el jefe de bodega tomó la resolución de no cambiar la empaquetadura del cárter de la grúa horquilla N° 21?

• Porque no hay un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa horquilla con desperfectos.

1. Determinación de Causas Básicas y comportamientos permisivos

1. Causas básicas:

• Acciones subestandar: No inspeccionar el lugar por donde se transita.
• Condiciones subestandar: Mancha de aceite en el suelo y falta de procedimiento de trabajo en la mantención de los equipos o vehículos.

1. Comportamientos permisivos:

1. Al no existir un procedimiento formal para la mantención de las grúas horquilla, revela que hay permisividad de parte de la gerencia y jefe de mantención de vehículos, al permitir que los jefes de otras áreas adopten resoluciones que no son de su competencia; el jefe o mecánico de mantención son los encargados de establecer los procedimientos a seguir ante fallas en los equipos.
2. Al no existir un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa horquilla con desperfectos, deja abierta la posibilidad para que el Jefe de bodega incurra en un comportamiento permisivo al resolver que esta grúa con falla podría seguir trabajando.
3. También existe un comportamiento permiso por parte del Experto en Prevención de Riesgos, al no exigir que se confeccione un procedimiento y su respectivo cumplimiento para eliminar los riesgos y peligros que se detecten en el área de mantención y operación de vehículos.

Bibliografía

• Apuntes de Investigación de Prevención de Riesgos, IACC-2017.

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