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USO DEL METODO DE LOS CINCO POR QUÉ


Enviado por   •  13 de Diciembre de 2015  •  Ensayos  •  971 Palabras (4 Páginas)  •  94 Visitas

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USO DEL METODO DE LOS CINCO POR QUÉ

Investigación de  Prevención de Riesgos

Instituto IACC

18-05-2015


Desarrollo

Determinar, utilizando el método de los 5 ¿por qué?, las causas básicas y comportamientos permisivos el caso que a continuación se detalla:

Carlos, supervisor de bodega, camina por el pasillo N° 5 de la bodega de productos terminados buscando un producto, cuando en un momento pisó una mancha de aceite perdiendo bruscamente el equilibrio y cayendo al suelo, apoyándose en la mano derecha; lo que le produjo una fractura en la muñeca.

ANÁLISI DEL ACCIDENTE

Análisis de la tarea

Carlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicación de los productos, tarea prácticamente exenta de peligros.

Antecedentes del ambiente.

La iluminación satisfactoria y los pasillos sin obstrucción.

Antecedentes del Accidentado.

 No se evidencia problemas fisiológicos y sicológicos.

Estado de salud Normal.

Antecedentes de los Equipos.

La grúa horquilla N°21 tenía una filtración de aceite, al detenerse en  pasillo N° 5 por 5 minutos, se produce la mancha de aceite y nadie se percató de su existencia. No hay problema de mantención preventiva para la grúa-horquilla, ni la revisión diaria. La grúa-horquillas tenía una filtración por que la empaquetadura del Carter estaba en mal estado y no había reemplazado en el tiempo correspondiente.

El operador había informado a su jefe de la falla, pero no se había tomado la resolución de repararla. El jefe de bodega consideró que necesitaba el equipo, que la perdida era pequeña y que podía usar el equipo un par de días sin problemas. No hay un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos.

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Equipo

Tarea

Ambiente de trabajo

  • No hay problema de mantención preventiva para la grúa-horquilla,
  • Ni la revisión diaria.
  • Carlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicación de los productos, tarea prácticamente exenta de peligros.
  • La iluminación satisfactoria.
  • Los pasillos sin obstrucción

Antecedentes de la Persona

  • Edad 42 años, con una antigüedad en el cargo de 5 años dos meses.
  • Estado normal  de salud, sin problemas fisiológicos y sicológicos.

DETERMINACIÓN DE CAUSAS BÁSICAS

  1. LISTADO DE ACTOS INCORRECTOS Y CONDICIONES INSEGURA.

  • La grúa horquilla N°21 tenía una filtración de aceite, al detenerse en  pasillo N° 5 por 5 minutos, se produce la mancha de aceite y nadie se percató de su existencia.
  1. ANÁLISIS DE LOS ¿Por qué?

Acto incorrecto: Mancha de aceite en el piso.

Pregunta1: ¿Por qué se cayó Carlos?

  • Porque se resbaló en una mancha de aceite.

Pregunta 2: ¿por qué existía una mancha de aceite?

  • Porque la grúa-horquilla tenía una filtración de aceite.

Pregunta 3: ¿Por qué la grúa-horquilla tenía una filtración de aceite?

  • Porque la empaquetadura del cárter estaba en mal estado.

Pregunta 4: ¿Por qué la empaquetadura del cárter estaba en mal estado?

  • Porque no fue reemplazada en el tiempo que correspondía.

Pregunta 5: ¿Por qué no fue reemplaza en el tiempo que correspondía?

  • Porque no tenía en stock la bodega y el jefe de bodega decidió hacerla trabajar en estas condiciones.

  1. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS BÁSICAS.

Factores de la Persona

Factores del trabajo

  • Carlos, supervisor de bodega, camina por el pasillo N° 5 de la bodega de productos terminados no sabía que en el pisó había una mancha de aceite.
  • No hay un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos.

  1. COMPORTAMIENTOS PERMISIVOS.
  1. Permisividad del operador de la grúa-horquilla al seguir trabajando en ella sabiendo que tenía una filtración por  la empaquetadura del cárter que estaba en mal estado y no se había reemplazado en el tiempo correspondiente.
  1. Permisividad del operador de la grúa-horquilla al detenerse en el pasillo 5 sabiendo que tenía una filtración de aceite.
  1. Permisividad del supervisor de bodega porque aun siendo informado por el operador que la grúa-horquilla tenía una falla con la empaquetadura del cárter no lo envío a taller para el respectivo cambio.
  1. Permisividad del supervisor de bodega que aun sabiendo que  tiene la filtración de aceite por el cárter de la grúa-horquilla decide hacerlo trabajar de todas maneras.
  1. Permisividad el supervisor de bodega que aun sabiendo que tiene fuga de aceite la grúa-horquilla no para la maquinaria hasta que este reparada.
  1. Permisividad de la empresa al No existe un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos.

MEDIDAS CORRECTIVAS

  1. La maquinaria no deben detenerse ni parquear en los pasillos.
  1. Siempre que se informe de una falla de la maquinaría se debe detener inmediatamente, y derivarlo a taller.
  1. En el taller debe tener candado de bloqueo por el supervisor de maquinaria y liberarlo cuando este corregida la falla.
  1. Crear un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a la maquinaria con desperfectos.
  2. Estará estrictamente prohibido operar una maquinaria que tenga una falla o filtración.
  1. Los pasillos de las bodegas de productos terminados deben ser revisados antes de realizar o verificar sus contenidos.

Conclusiones

Los cinco ¿por qué? es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la etapa de análisis de problemas para encontrar las causas posibles de un incidente, atreves de preguntas al menos cinco veces. ¿Por qué?  Y si consideramos que al no encontrar una nueva respuesta, después de varias veces es lo que permite identificar la verdadera causa - raíz del problema. Es muy útil para definir el verdadero problema, permite analizarlo y tomar decisiones más adecuadas al problema real.

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