Uso prudente de antibióticos en niños

Uso prudente de antibióticos en niños

Dr. Antonio Carlos Jaramillo T.

M.D., Msci., E. M. L., Director, Instituto de Virología y Enfermedades Infecciosas, Coordinador Alianza

Internacional para el uso prudente de antibióticos (APUA) Colombia. Bogotá, Colombia, S. A.

Resumen

Con el descubrimiento de la penicilina y los antibióticos que siguieron, se pensó que se tenían “balas mágicas” para curar las infecciones. Con el tiempo se descubrió la resistencia, que se debe a factores como el uso masivo e inadecuado en humanos, animales y en la agricultura.

Estos microorganismos resistentes aparecen y se difunden con mayor rapidez, lo cual aumenta los costos de la atención, causa mas días de hospitalización, reintervenciones, médicos y servicios más especializados. El mal uso y la automedicación, magnifican el problema.

También aumentan el riesgo de muerte.

El uso imprudente de antibióticos en niños es muy importante aún en los países desarrollados y es un grave problema de salud pública en los subdesarrollados.

El control y manejo de este problema debe involucrar al Estado, sus representantes y todos los estratos de la sociedad. Y la autoridad de salud (el Ministerio de Protección Social y sus representantes) debería coordinarlo.

Un programa para el uso prudente de antibióticos como el que propone la Alianza Internacional para el Uso Prudente de Antibióticos (APUA), no pretende evitar ni restringir su uso; ni es tan optimista como para pretender que esto solo controlará el problema de resistencia. Pero sí que se hará un gran aporte, educando a los prescriptores, al público en general y propiciando foros y consensos que orienten las decisiones de los responsables de salud en todo el mundo.

El pediatra podría jugar un papel primordial en este programa, ayudando a través de la educación sobre uso prudente de antibióticos de sus pacientes, en cada día

Luego la compañía Pfizer, asesorada por el mismo Fleming, industrializó en Estados Unidos la producción del nuevo medicamento en grandes tanques de fermentación que antes se usaban para producir ácido tartárico y así se inició su producción industrial, y con ella la era antibiótica. Después se hicieron los primeros estudios en humanos, en heridas de guerra infectadas. El éxito fue tal que la penicilina fue controlada como insumo crítico de importancia estratégica.

Y durante la segunda guerra mundial la penicilina y otros antibióticos, contribuyeron en gran medida a salvar la vida de muchos heridos que antes morían sin remedio y a controlar otras infecciones adquiridas en batallas menos heroicas por las tropas, como la sífilis y la gonorrea.

Se pensó que por fin se tenían las “balas mágicas” que con tanto empeño buscaron los químicos alemanes hasta encontrar el salvarsán, la primera sulfonamida efectiva contra el “Mal del Siglo XIX “, la sífilis. Y también contra otras infecciones. Los quimioterápicos (antimicrobianos de síntesis química) aparecían en escena. Luego vinieron los usos civiles de ambos tipos de medicamentos y los resultados fueron excelentes.

El primer paciente humano civil tratado exitosamente con penicilina producida industrialmente, fue la niña de 15 años Anne Shirley Carter, de Macon, Georgia, Estados Unidos, a donde regresó enferma con fiebre alta por una amigdalitis que contrajo durante sus vacaciones en Florida. En aquella época, septiembre de 1943, esa podía ser una infección fatal. Su médico el Dr. Herbert Weaver le dio el tratamiento “standard” con aspirina, compresas de hielo y sulfas. Pero no funcionó, la fiebre subió y los ganglios linfáticos de la niña crecieron como balones. Ella recordó que había leído en el Reader’s Digest un artículo sobre una droga maravillosa, la penicilina y se lo dijo a su padre y al Doctor. El Sr. Carter dijo que la conseguiría; pero esto no era posible sin la autorización del Dr. Chester Keefer de Boston, porque la medicina estaba bajo control militar como se dijo.

Se recibió la autorización y la penicilina llegó en un bombardero B-2 en septiembre 5, cuando la niña estaba re-mortem. Se le administró inmediatamente y a pesar que desarrolló “boca de trinchera” y perdió sus dientes, la fiebre comenzó a ceder. Para septiembre 21, estaba en su casa. Después de esta dramática experiencia cuando creció, se convirtió en doctora y luego en internista.

Ejerció en Richmond, Virginia, hasta retirarse y aún vive en West Point.

La producción y uso de penicilina y otros antibióticos desarrollados luego, creció en forma importante con estos usos civiles. Pero con la difusión de su uso, pronto aparecieron los primeros informes de respuestas no tan efectivas y se descubrió la resistencia a los antimicrobianos.

Durante la segunda mitad del siglo XX vimos aparecer la estreptomicina, aureomicina, terramicina, cloromicetina, tetraciclina, tirotricina, gramicidina, eritromicina, polimixina y cientos de productos de origen natural, sintético y semisintético para tratar de resolver este problema.

No obstante, la industria y el millonario negocio que gira alrededor no lo han podido resolver, a pesar de los millones de dólares invertidos en investigación y del uso de instrumentos cada vez más sofisticados, que incluyen ingeniería genética y biología molecular. ¿Por qué? ¿Que pasó? ¿Por qué ha venido creciendo hasta convertirse a comienzos del XXI en un problema de salud pública, que ya involucra bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos y ha sido declarado por la Asamblea Médica Mundial como una epidemia emergente y como una de las prioridades a intervenir en todos los países? Este fenómeno se debe a varios factores, uno de los cuales es el uso masivo e inadecuado en el tratamiento de la infecciones en humanos, los animales y en la agricultura, lo cual ha ejercido una enorme “presión selectiva” (eliminación de los microorganismos sensibles, con persistencia de los resistentes), que ha hecho aparecer muchos microorganismos resistentes.

Por las características del mundo moderno, estos microorganismos resistentes a los antimicrobianos ahora aparecen y se difunden con mayor rapidez que en el pasado; esto aumenta los costos de la atención de las infecciones, que requieren más días de hospitalización, reintervenciones, médicos y servicios más especializados, por la falta de agentes antimicrobianos efectivos o porque los disponibles son muy caros, debido a las altas inversiones en tecnología necesarias para desarrollarlos.

El mal uso y la automedicación, magnifican el problema, especialmente en las bacterias: “Los antimicrobianos administrados contra cualquier enfermedad, real o presunta, en cualquier dosis y por cualquier período de tiempo, aumentan la presión selectiva sobre los microorganismos para que se adapten o mueran, y su uso no se limita a la medicina humana: más de la mitad de la producción total de antimicrobianos se utiliza en la zootecnia y la piscicultura y en otros aspectos de la agricultura, lo que aumenta aún más la probabilidad de aparición de resistencia.

Con frecuencia, la fe en el poder curativo de los antimicrobianos está injustificada. Para responder a las expectativas de los pacientes, los médicos prescriben antimicrobianos, incluso en ausencia de indicaciones apropiadas; y los pacientes en muchos casos no cumplen debidamente con las prescripciones y se olvidan del tratamiento o lo interrumpen prematuramente, creando una situación ideal para que aparezcan microbios resistentes.

En algunos países aun se venden y utilizan para la automedicación antibióticos de mala calidad (mal formulados o fabricados, o ya caducados). En muchas economías el costo de los antimicrobianos más nuevos (desarrollados en sustitución de los medicamentos que ya no surten efecto a causa de la resistencia) resulta insostenible, lo que deja a los servicios nacionales de salud con pocas opciones de tratamiento entre las que elegir” (OMS).

Además, las bacterias son muy eficientes y usan varios mecanismos, para diseminar la resistencia a antimicrobianos. Por un lado se multiplican rápidamente, pero además pueden transferir genes de resistencia y elementos de DNA no cromosómico (plásmides, episomas) a cepas de la misma o de otras especies y los resistentes se transmiten de persona a persona con igual facilidad que las sensibles.

El mal uso en hospitales y clínicas también presiona la aparición de resistencia, aunque faltan todavía datos de la mayoría de países en desarrollo. Con el enorme aumento de los viajes internacionales, las personas expuestas en un país a infecciones causadas por patógenos resistentes (por ejemplo los causantes de las infecciones agudas de las vías respiratorias, del cólera y otras enfermedades diarreicas, de la blenorragia, del paludismo, de la fiebre tifoidea) pueden introducir esas infecciones en otros países, donde luego la resistencia se propaga.

Consecuencias de la resistencia Microbiana

Una infección no tratada o mal tratada aumenta el riesgo de que el paciente muera. Los fracasos terapéuticos dan lugar a unos períodos de infectividad más largos, que incrementan el grupo de personas infectadas que circula en la comunidad, elevando así las oportunidades de propagación de la resistencia, exponiendo a la población general al riesgo de infección por cepas resistentes.

La falta de respuesta al tratamiento de primera línea prolonga también la enfermedad e incrementa los costos directos (nuevas pruebas de laboratorio, tratamiento, hospitalización) e indirectos (pérdida de ingresos o más tiempo lejos de la familia).

Cuando las infecciones están causadas por bacterias resistentes a los antimicrobianos administrados por vía oral, hay que pasar a la administración intravenosa o intramuscular de antimicrobianos de “segunda línea”. Esta casi siempre es más cara, por el aumento de los costos indirectos (agujas y jeringas hipodérmicas, catéteres intravenosos, enfermeras especialmente adiestradas) y con frecuencia tiene un riesgo más alto de efectos secundarios tóxicos. Donde no se dispone de estos agentes, las infecciones se vuelven en la práctica, imposibles de tratar.

La resistencia a los antimicrobianos está aumentando el ya creciente costo de la atención de salud, debido a la necesidad de detectar, aislar y tratar a los pacientes infectados por microorganismos resistentes. A medida que las bacterias se vuelven resistentes a los antibióticos más antiguos y relativamente baratos, los médicos prescriben medicamentos más nuevos y más caros o combinaciones igualmente costosas.

Además, los formuladores tienden a optar por los medicamentos nuevos incluso en ausencia de resultados de laboratorio (tratamiento empírico), debido al riesgo real o percibido de resistencia.

¿QUE TAN IMPORTANTE ES EL MAL USO DE ANTIBIÓTICOS EN NIÑOS?

Hay evidencia de que es muy importante aún en los países desarrollados, a pesar de haber mejorado en los últimos 10 años por algunas medidas que se han tomado y también de que es un problema de salud pública en los países subdesarrollados.

En el cuadro 1 se resumen los resultados de uno de estos estudios en Estados Unidos. Puede verse como a la mayoría de pacientes que consultaron por infecciones respiratorias agudas (IRA), que usualmente son de origen viral y no se mejoran con antibióticos, se les prescribieron por períodos hasta de 10 días.

Patología En adultos En niños

Resfriado común 50-70% 44%

Bronquitis aguda 50-70% 72%

Bronquitis no esp. 50-70% 76%

Y la mayoría son de origen viral ! MEDICAL MAG, 1999

Cuadro 1. IRA: uso empírico de antibióticos en Estados Unidos.

Cuando se investigaron las causas de estas prescripciones inadecuadas, la mayoría fueron por complacencia, o por tranquilizar a unos padres que trabajaban y la mayor parte del día no estaban con sus hijos.

Este problema ahora ha mejorado en la población de origen anglosajón, según un nuevo estudio.

En el informe del mismo, realizado por el doctor Michael A. Steinman y colegas en el Centro Médico de Asuntos del Veterano de San Francisco, se compararon los datos con la Encuesta Nacional de Cuidado Médico Ambulatorio para 1991-1992 y 1998-1999.

Se encontró que las visitas al doctor en las que se recetó antibióticos para adultos disminuyeron de 13% en el período anterior a 10% en el segundo. Para los niños la disminución fue de 33 a 22%.

En general, el número de prescripciones de antibióticos disminuyó de 230 millones en el primer período a 190 millones entre 1998- 1999. Pero al mismo tiempo, el uso de antibióticos de espectro amplio se duplicó tanto en adultos como en niños, y por lo general se recetaron para la bronquitis y otras infecciones respiratorias.

Lo anterior no ha sido así en los grupos pobres y particularmente en los de origen hispano. En un artículo publicado en el Emerg Infect Dis., por un grupo de investigadores de la Universidad de Columbia, en Nueva York, se informó que en 631 viviendas de hispanos visitadas cerca de Manhattan, 911 de 2734 personas (33.2%) que residían en ellas referían síntomas de infección en los últimos 30 días; recibieron atención médica 441 (48.4%) y 354 (38.9%) recibieron antibióticos, en la mayoría de los casos sin prescripción médica.

Los síntomas más frecuentes fueron los respiratorios (68.9%), gastrointestinales (15.3%), fiebre (12.8%) e infecciones de la piel (2.8%). La mayoría de los que recibieron atención médica tenían enfermedades crónicas. Una tercera parte de los otros eran niños menores de 5 años, cuyos padres trabajaban.

Se pudo verificar que en estos vecindarios había antibióticos disponibles sin receta médica en pequeños locales y en las casas de amigos y parientes. La principal razón para no tener consulta médica fue la económica.

Esta situación no parece exclusivamente limitada a las poblaciones de origen hispánico, como lo demuestra otro estudio realizado en New Jersey en una población pobre de origen angloamericano.

Allí se encontró en el 22% de 1363 personas, que sus médicos les habían prescrito rutinariamente antibióticos para síntomas de resfriado y el 17% los habían tomado antes por otros síntomas respiratorios.

También se ha encontrado en varios estudios, que estas prácticas son comunes en los países de origen de estas personas.

Y una de las conclusiones del estudio internacional SENTRY, para vigilancia de resistencia a antimicrobianos

Cuando se investigaron las causas de estas prescripciones inadecuadas, la mayoría fueron por complacencia, o por tranquilizar a unos padres que trabajaban y la mayor parte del día no estaban con sus hijos.

Este problema ahora ha mejorado en la población de origen anglosajón, según un nuevo estudio.

En el informe del mismo, realizado por el doctor Michael A. Steinman y colegas en el Centro Médico de Asuntos del Veterano de San Francisco, se compararon los datos con la Encuesta Nacional de Cuidado Médico Ambulatorio para 1991-1992 y 1998-1999.

Se encontró que las visitas al doctor en las que se recetó antibióticos para adultos disminuyeron de 13% en el período anterior a 10% en el segundo. Para los niños la disminución fue de 33 a 22%.

En general, el número de prescripciones de antibióticos disminuyó de 230 millones en el primer período a 190 millones entre 1998- 999. Pero al mismo tiempo, el uso de antibióticos de espectro amplio se duplicó tanto en adultos como en niños, y por lo general se recetaron para la bronquitis y otras infecciones respiratorias.

Lo anterior no ha sido así en los grupos pobres y particularmente en los de origen hispano. En un artículo publicado en el Emerg Infect Dis., por un grupo de investigadores de la Universidad de Columbia, en Nueva York, se informó que en 631 viviendas de hispanos visitadas cerca de Manhattan, 911 de 2734 personas (33.2%) que residían en ellas referían síntomas de infección en los últimos 30 días; recibieron atención médica 441 (48.4%) y 354 (38.9%) recibieron antibióticos, en la mayoría de los casos sin prescripción médica.

Los síntomas más frecuentes fueron los respiratorios (68.9%), gastrointestinales (15.3%), fiebre (12.8%) e infecciones de la piel (2.8%). La mayoría de los que recibieron atención médica tenían enfermedades crónicas.

Una tercera parte de los otros eran niños menores de 5 años, cuyos padres trabajaban.

Se pudo verificar que en estos vecindarios había antibióticos disponibles sin receta médica en pequeños locales y en las casas de amigos y parientes. La principal razón para no tener consulta médica fue la económica.

Esta situación no parece exclusivamente limitada a las poblaciones de origen hispánico, como lo demuestra otro estudio realizado en New Jersey en una población pobre de origen angloamericano.

Allí se encontró en el 22% de 1363 personas, que sus médicos les habían prescrito rutinariamente antibióticos para síntomas de resfriado y el 17% los habían tomado antes por otros síntomas respiratorios.

También se ha encontrado en varios estudios, que estas prácticas son comunes en los países de origen de estas personas. Y una de las conclusiones del estudio internacional SENTRY, para vigilancia de resistencia a antimicrobianos en bacterias gram negativas, es que la mayoría de los aislamientos en países de Latinoamérica son uniformemente más resistentes a antibióticos que los aislados en Norteamérica.

En Colombia se expenden libremente los antibióticos y cualquiera puede formularlos. Se pueden comprar libremente para casi cualquier cosa y se formulan, venden y toman por toneladas, de acuerdo con cálculos basados en una investigación que hicimos en 20 clínicas de primero, segundo y tercer nivel de atención de Bogotá, Cali y Montería (cuadro 2).

y la Costa Atlántica son preocupantes, tanto para las bacterias grampositivas como para las gramnegativas. Como puede verse en el cuadro 4, el porcentaje de S. aureus meticilino resistentes (MRSA) fue de 36% en 2001 y 48% en 2002; el de SCON meticilino resistentes (S. coagulasa negativos), que incluyen al S. epidermidis que son el 70% de los asilamientos nosocomiales, S. haemolyticus y S. hominis, fue de 80% en los dos años. Se prescriben empíricamente (aún en el tercer nivel de atención) y se venden especial, pero no exclusivamente, en las farmacias, para usos no indicados, por tiempos incorrectos y a dosis insuficientes. Una sola farmacia en Montería vende 4.5 toneladas de antibióticos al año, la mayoría sin receta médica.

Consumo/año en Bogotá 55 ton

Consumo/año en Colombia 137.5 ton

Un sola clínica de Bogotá/año 16.5 ton

Ventas 1 farmacia en Montería/año 4.5 ton

Cuadro 2. Uso de antibióticos en Colombia.

De acuerdo al estudio mencionado, los 10 antibióticos más vendidos son los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas y similares) seguidos por los aminoglicósidos (gentamicina, amikacina, similares), que tienen riesgos de toxicidad renal y auditiva. Ya están en la lista los más nuevos y costosos, como las cefalosporinas de cuarta generación y las quinolonas. Igual a lo observado en el estudio SENTRY, los niveles de resistencia encontrados por varios estudios en Bogotá (cuadro 3), Medellín, Cali, Las bacterias gram negativas aisladas tanto de origen entérico, como de piel y ambiente, también presentaron un patrón de resistencia importante, con cepas que tienen betalactamasas de espectro extendido (BLEE, transmisible) como puede verse en el cuadro 5.

Programa : WHONET

Participantes : 13 hospitales de 3 Nivel, F. M. de U. Nal, ACIN - Cap. Central, INS, S. Salud de Bogotá.

Muestras/Cepas : 2001 - 59379/ 30303

Muestras/Cepas : 2002 - 74353/ 33131

Total muestras estudiadas : 133. 732

Cepas estudiadas : 63.434

Cuadro 3. Perfil de la resistencia antimicrobiana en Bogotá. 2002

M. O.

Cocos gram + n 2001 2002 Resistencia

Stph. aureus 9703 36% 48% (Oxacilina)

SCON 6114 80% 80% (Oxacilina)

Fuente: Grupo para el control de la resistencia en Bogotá. Mayo 2003.

Cuadro 4. Perfil de la resistencia antimicrobiana en Bogotá. 2001-2002.

Las bacterias gram negativas aisladas tanto de origen entérico, como de piel y ambiente, también presentaron un patrón de resistencia importante, con cepas que tienen betalactamasas de espectro extendido (BLEE, transmisible) como puede verse en el cuadro 5.

M. O. Bacilos gram - n 2001 2002 Resistencia

K. pneumoniae 3538 45% 45%

7% 13% (BLEE)

(Cipro.)

22% 22% (Amik.)

P. Aeruginosa 3616 31% 31% (Ceftzd.)

28% 29.2% (Imip.)

51% 51% (Cipro.)

E. faecium 400 20% 8% (Vanco.)

Cuadro 5. Perfil de la resistencia antimicrobiana en Bogotá. 2001-2002.

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