VACIADO DE DATOS
Enviado por LauRmz • 9 de Febrero de 2012 • 3.468 Palabras (14 Páginas) • 788 Visitas
GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha: 09/Octubre/11
Nombre: Juan Armando Santillán Sexo: Masculino Edad: 16 años
Domicilio actual: Macario Sarabia #105 Fracc. López Portillo
Escolaridad: Preparatoria (cursando)
Fecha de ingreso: 08/Octubre/11 Servicio: Urgencias Cama: 5-A
Enfermedad actual
Diagnóstico médico de ingreso: TCE leve/ Becker 2.
Causa principal que motivó el ingreso: Agresión en la cabeza.
Tratamiento antes de ingreso: Ninguno
Inicio de la enfermedad: 08/Octubre/11 15:00 hrs.
¿Conoce su diagnóstico? No Si X
¿Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? No X Si
Diagnóstico médico actual: TCE leve, remisión.
Tratamiento médico actual: Paracetamol 1 c/8 hrs. 3 días.
DOMINIO 1 Promoción de la salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados Si
¿Consume alcohol? Sí No X
¿Desde cuándo? ¿Con que frecuencia?
¿Consume tabaco? Sí No X
¿Desde cuándo? ¿Con qué frecuencia?
Hábitos higiénicos personales Todos, lavado de dientes, etc.
Inmunizaciones Vacunas.
Vivienda: Vive en casa propia X rentada prestada
Carece de algún servicio urbano No
Convive con algún animal Perro
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.
Hábitos alimenticios Buenos Dieta especial No
Tipo de dieta Número de comidas al día 3
Apetito Normal Aumento/pérdida de peso Perdida
Estado de la mucosa oral Alterado
Estado dental Dentadura
Encías Lengua
Labios Piel
Presencia de: Anorexia Vómito X Náuseas Polifagia X Disfagia
Polidipsia X Dolor gastrointestinal
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema Heridas En el pie
Apósitos Drenajes
Vías intravenosas
Cantidad de líquidos que toma al día 3 litros.
DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color Transparente Olor Ninguno Cantidad en 24 hr 1 lt.
Hábitos de eliminación urinaria Nada Medidas para facilitar la micción Nada
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.U Nicturia Goteo Sonda vesical
Clase 2 Sistema gastrointestinal
Características de las evacuaciones: Olor Sin olor Color Café Consistencia Dura
Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs 3 veces por día
Medidas para facilitar la defecación Ninguna
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencias Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomías
Actividad física insuficiente No
Debilidad de los músculos abdominales No
Malos hábitos alimenticios No
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura 37°C Pérdidas insensibles (sudoración)
Clase 4 Sistema pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Aumento del trabajo respiratorio Secreción pulmonar
DOMINIO 4 Actividad y reposo
Clase 1 Reposo y sueño
¿Cuántas horas duerme al día? 11 hrs. Tiempo que tarda en conciliar el sueño 30 min.
¿Despierta durante el sueño? No ¿Despierta descansado? Si
¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? No
Presencia de:
Insomnio Bostezos X Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones
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