Enfermeria

ANAMNESIS

Examen clínico de los antecedentes patológicos del enfermo.

Son los datos o información relevante acerca del paciente, su familia, el medio en que ha vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de ánimo o actos observados por el paciente o por otras personas con la fecha de aparición y duración y resultados del tratamiento.

Es la obtención de datos acerca de un paciente con el propósito de identificar los problemas actuales de salud. Incluye datos objetivos y subjetivos:

OBJETIVOS: Son la parte observable de la información. Se pueden medir y se obtienen por técnicas de exploración y valoración. Técnicas de obtención de datos objetivos: Inspección, palpación, auscultación, percusión

SUBJETIVOS: Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse sólo por esa persona. Corresponde a los síntomas.

Entrevista: es la capacidad de comunicación mediante la cual, la enfermera explora los pensamientos, sentimientos y percepciones del individuo, con el propósito de: Obtener datos, dar información, identificar problemas, evaluar cambios

TIPOS DE ENTREVISTA

ENTREVISTA DIRECTA: Se realiza sobre el paciente y está altamente estructurada. Sirve para sacar datos específicos sobre una patología, mediante preguntas específicas.

ENTREVISTA INDIRECTA: El paciente lleva la conversación y pauta donde el profesional puede intervenir para conseguir datos concretos.

CONTENIDO DE LA ENTREVISTA.

- Filiación, Perfil del enfermo: Nombre, apellidos, edad, sexo, estado civil, ocupación.

- Fuente de datos: Quien es el informante (enfermo, familia…), el estado del enfermo es importante (niño, anciano, perdida de conciencia), se debe valorar la confiabilidad del informante, la familia y otros allegados son fuente secundaria de información y que nos puede ayudar a completar la información o los datos.

- Problema principal: Es aquel que obliga al paciente a buscar atención sanitaria.

- Historia de la enfermedad actual: Fecha de comienzo cronológico de las manifestaciones, detalle de síntomas específicos, dolor, fiebre (intensidad, duración, características…), el entrevistador debe incidir en los factores que agraven o alivien los síntomas.

- Antecedentes personales: Anotar cronológicamente todas las enfermedades importantes sufridas anteriormente, complicaciones, medicación, vacunaciones, alergia a fármacos y sustancias, uso de alcohol y drogas

- Revisión de aparatos y sistemas: Valorar la presencia o ausencia de síntomas pasados o presentes

- Antecedentes familiares: Buscaremos enfermedades hereditarias o contagiosas en padres, hermanos, abuelos, hijos, primos, cardiopatías, cáncer… También en enfermos que viven con el paciente.

- Perfil del enfermo: Capacidad del paciente para afrontar el problema, relaciones sexuales e intimas, ocupación estudios, significado de enfermedad para él, sostén emocional y físico, estilo de vida: costumbres y hábitos, acontecimientos del pasado relacionados con la salud, experiencias previas, ambiente físico donde vive, y riesgos potenciales.

La historia clínica de Enfermería Neonatal (HCEN) es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud o enfermedad de un paciente. Las funciones de la HCEN deben ser tanto asistenciales como no asistenciales. La HCEN se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la información de manera esquemática y dar opción a la libertad del profesional para especificar un determinado aspecto que considere que no queda bien reflejado en el modelo. La HCEN es un instrumento fundamental para la asistencia, que cualquier profesional ha de cumplimentar con dedicación y respeto; tanto respeto al paciente tomando el tiempo necesario para reflejar clara, detallada y esquemáticamente su situación, como respeto al compañero enfermero presente o futuro que vaya a utilizar esta historia. Debe de contener básicamente los siguientes apartados:

IDENTIFICACIÓN DEL NEONATO

El artículo 220.5 del Código Penal establece que "las sustituciones de un niño por otro que se produjeren en centros sanitarios o socio-sanitarios por imprudencia grave de los responsables de su identificación y custodia serán castigados con la pena de prisión de seis meses a un año".

El documento consta de dos partes unidas por una línea de puntos. La primera, que se incorporará a la historia clínica de la paciente, recoge los datos de la madre, del recién nacido, del profesional sanitario que realiza la toma de datos y del centro hospitalario. En la parte derecha del impreso hay tres recuadros en los que se plasmarán las huellas de los dedos índice y medio del neonato y la del dedo índice de la madre. En otro espacio se consignará el nombre y la firma del profesional sanitario que recoge las huellas, y la firma de la madre.

¿Se toman medidas que garanticen la inequívoca identificación del recién nacido? No cabe duda de que los momentos de máximo riesgo en la asignación de la identidad son aquellos inmediatamente posteriores al nacimiento, en los que un error puede perpetuarse para toda la vida de una persona, este programa solucionará drásticamente los problemas de identificación y garantizará el derecho de los padres en los hospitales, a saber inequívocamente quienes son sus hijos. Los profesores José Antonio, Manuel Javier y Miguel Lorente Acosta, Enrique Villanueva Cañadas y Juan López Muñoz, que han participado en la aplicación del programa PRAIGMI (Programa Andaluz de Identificación Genética Materno-Infantil) destacan que "aunque hay muy pocos casos de confusiones en la identificación de los recién nacidos, las pulseras y brazaletes colocados alrededor de la mano o del pie, o las huellas plantares y dactilares que se han utilizado hasta ahora en la gran mayoría de los hospitales, clínicas y sanatorios españoles (y del resto de países del mundo) no ofrecen garantías, la verdad que establece es sólo circunstancial y no biológica". Ante las graves consecuencias que pueden tener estos errores de identificación y poder establecer y exigir medidas para las situaciones excepcionales. Puntualiza el equipo investigador "hay que dejar claro, en todo caso que los problemas detectados o denunciados por identificaciones erróneas en España y países de nuestro entorno, son mínimos, diríamos que casi anecdóticos en las estadísticas sanitarias

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