Investigacion FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO- INFORMACIÓN ADICIONAL AL REPORTE

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

ASOCIACION DE FUTBOL DEPORTIVO CALI

DIRECCIÓN: Cra 103 #73-51 SUR

TELÉFONO: 4523459

COORDINADOR(A) EQUIPO INVESTIGADOR:

JULIAN DAVID RODRIGUEZ

CARGO:

DOCTOR  

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS:

NICOLAS BENEDETTI

EDAD:

20 AÑOS

TIEMPO DE SERVICIO:

2 AÑOS

OFICIO HABITUAL:

FUTBOLISTA

AREA O SECCIÓN:

CANCHA DE FUTBOL

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL        SI X        NO

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA:

16 DE AGOSTO DE 2017

HORA:

 8:50 AM

LUGAR:

SEDE DE ENTRENAMIENTO EN PANCE

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

ENTREGA DE CORRESPONDENCIA PREDIO A PREDIO

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y CÓMO OCURRIÓ):

EL AFECTADO SE ENCONTRABA EN UNA DE LAS CANCHAS DE LA SEDE DEPORTIVA DEL EQUIPO, REALIZANDO LA PRACTICA DE FUTBOL PREVIO AL PARTIDO CON ATLETICO NACIONAL. EL AFECTADO DISPUTO UN  BALON DIVIDIDO CON SU COMPAÑERO DE EQUIPO ANDRES PEREZ, OCACIONANDO UN CHOQUE DE PIERNAS ENTRE LOS DOS JUGADORES DE LA ASOCIACION DE FUTBOL DEPORTIVO CALI

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:

LOS DEMAS JUGADORES DICEN QUE LA LESION SE PROVOCO POR PRODUCTO DE UN CHOQUE ENTRE LOS DOS JUGADORES MENCIONADOS ANTERIORMENTE

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COPASO)

SE REPORTA EL ACCIDENTE PARA QUE EL EMPLEADO SEA ATENDIDO POR PARTE DE LA ARL

4. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

INCLUYE UNA CANCHA DE FUTBOL, UN BALON DE FUTBOL.

NATURALEZA DE LA LESIÓN:

CONTUCION

PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

PIERNA DERECHA

AGENTE DE LA LESIÓN

FUE PRODUCTO DE UN CHOQUE

TIPO DE ACCIDENTE

CHOQUE DE PIERNAS ENTRE DOS JUGADORES

RESUMEN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BÁSICAS

CONDICIÓN SUBESTANDAR

ACTOS SUBESTANDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

LAS CANILLERAS QUE UTILIZABA EL AFECTADO ESTABAN DESGASTADAS

EL TRABAJO IMPLICA CONTACTO ENTRE DOS O MAS PERSONAS

CUANDO SE PROVOCO EL CHOQUE LOS DOS JUGADORES NO TUVIERON EL CUIDADO NECESARIO PARA EVITAR UN ACCIDENTE

5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS

TIPO DE CONTROL

FECHA VERIFICACIÓN

AREA RESPONSABLE

FUENTE

MEDIO

PERSONA

16 DE AGOSTO DE 2016

EQUIPO MEDICO

6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE: ANDRES PEREZ

CARGO:

FUTBOLISTA

FIRMA:

ANDRES PEREZ

EL TRABAJADOR AFECTADO:

NICOLAS BENEDETTI

FUTBOLISTA

NICOLAS BENEDETTI

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN:

JULIAN RODRIGUEZ

GUSTAVO PORTELA

DOCTOR

ORTOPEDISTA

JULIAN RODRIGUEZ

GUSTAVO PORTELA

COORDINACIÓN EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

NOMBRE: JULIAN RODRIGUEZ

CARGO: DOCTOR

FIRMA:  JULIAN RODRIGUEZ

LICENCIA MEDICA

NÚMERO:

DE:

Fecha verificación: 16 DE AGOSTO DE 2017

Responsable: JULIAN RODRIGUEZ